D02 폐의제자리암 암진단비, 소액으로 받고 끝낸 분들이 다시 청구하는 이유

건강검진에서 결절이 발견되어 절제 수술까지 마쳤는데, 진단서에는 D02가 적혀 나오는 경우가 많습니다.

그리고 며칠 뒤 "유사암에 해당하니 가입 금액의 10~20%만 지급됩니다" 라는 안내와 함께 일부 금액만 입금된 채 사건이 종결됩니다.

결론부터 말씀드립니다. 그 통보는 심사 담당자의 판단일 뿐, 되돌릴 수 없는 최종 결론이 아닙니다.

조직검사결과지의 문구와 계약 체결 당시 약관 정의를 다시 맞춰보면, 일반암 보험금 전액이 추가로 인정되는 사례가 실무 에서 꾸준히 나오고 있습니다.

오늘 다룰 핵심 요약 3가지

첫째, 일부 금액만 받고 종결된 건이라도 소멸시효 3년이 지나지 않았다면 남은 차액을 다시 요구 할 수 있습니다.

둘째, 보상의 기준은 진단서에 적힌 코드가 아니라, 계약 체결 당시의 약관이 그 병변을 어떻게 정의 했는지입니다.

셋째, 결론을 뒤집는 근거는 조직검사결과지 안에 있습니다. 침윤 여부를 기술한 병리 소견이 핵심 입니다.

1. 이미 유사암으로 받고 종결됐는데, 다시 요구할 수 있나요?

가능합니다. 보험사가 일부 금액을 입금하고 "종결" 처리했다는 것은 회사 내부의 심사 결과일 뿐 입니다.

가입자가 그 판단에 동의한다는 별도의 합의서나 부제소 합의서에 서명한 사실이 없다면, 남은 차액에 대한 권리 는 그대로 살아 있습니다.

기한은 상법 제662조가 정한 보험금청구권 소멸시효 3년 입니다. 수술과 보상 절차가 끝난 지 3년이 지나지 않았다면 아직 시간이 남아 있습니다.

실무에서는 이런 건을 처음부터 다시 접수하지 않습니다. 이미 받으신 금액을 뺀 차액을 추가로 요구하는 형태로 진행합니다.

| 구분 | 일반암 | 유사암(제자리암) |

| 코드 | C34 | D02 |

| 상태 | 기저막을 뚫고 침윤 | 상피층 안에 국한 |

| 지급 | 가입금액 전액 | 그 금액의 10~20% |

같은 수술을 받고도 이 표의 어느 칸에 놓이느냐에 따라 수천만 원이 갈립니다.

2. 왜 같은 질병인데 어떤 분은 전액을 받았을까요?

같은 조직검사 결과를 받고도 결론이 갈리는 이유는 병의 경중이 아니라, 분류 기준이 바뀐 시점 때문입니다.

● 2004년 WHO 기준

당시 이 병변은 기관지폐포암(Bronchiolo-alveolar carcinoma, BAC) 으로 불렸고, 악성 신생물 C34로 분류 되어 일반암 보상에 이견이 없었습니다.

● 2015년 WHO 개정

예후가 비교적 좋다는 이유로 명칭이 Adenocarcinoma in situ 로 바뀌었습니다. 행동양식도 악성(/3)에서 상피내(/2)로 재분류 되면서, 오늘날의 D02 코드가 자리 잡았습니다.

● 국내 반영 시점

이 내용이 한국표준질병사인분류(KCD) 8차 개정에 반영되어 시행된 것은 2021년 1월 1일부터 입니다.

다만 약관에 실제로 어떻게 반영됐는지는 상품마다 다릅니다. "몇 년 이전 가입이면 된다"는 단순한 공식으로만 판단하면 놓치는 건이 생깁니다.

보험계약은 체결 당시의 약관을 전제로 성립 합니다. 나중에 바뀐 분류 기준을 소급해 가입자에게 불리하게 적용할 수는 없습니다.

따라서 계약을 오래 유지해 오신 분일수록, 당시 약관이 이 병변을 악성으로 보고 있었는지가 실질적인 승부처 가 됩니다.

3. 폐의제자리암 결과지에서 어떤 문구를 봐야 하나요?

약관은 암의 확정을 " 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직에 대한 현미경 소견을 기초로" 내린다고 규정하고 있습니다.

임상병리사 면허를 바탕으로 결과지를 검토해 온 입장에서, 아래 표현들은 반드시 확인하셔야 합니다.

① Adenocarcinoma in situ (AIS)

침윤이 없는 3cm 이하 병변에 붙는 표현입니다. 계약 시점의 약관 해석이 그대로 쟁점이 되는 전형적인 경우입니다.

② Minimally invasive adenocarcinoma (MIA)

침윤 성분이 5mm 이하로 확인된 상태입니다. 미세하더라도 침윤이 존재하므로 행동양식은 악성(/3)에 해당합니다.

③ invasive component, stromal invasion

결과지 본문에 침윤을 기술한 표현이 남아 있는데도, 진단서에는 D코드가 적혀 나가는 경우가 실무에서 적지 않습니다.

④ pTis / pT1mi

병기 표기가 pT1mi로 되어 있다면 이미 미세침윤이 확인됐다는 뜻입니다.

"침윤이 있다고 적혀 있는데 왜 D02가 나왔을까요?"

임상의는 환자의 치료와 예후를 기준으로 서류를 작성합니다. 절제가 깨끗하게 끝나 추가 치료가 필요 없는 경우, 관행적으로 상피내 코드를 부여 하는 일이 흔합니다.

그래서 결과지 본문과 진단서 표면의 코드가 서로 어긋나는 상황 이 생깁니다. 보상의 향방은 이 어긋남을 누가 먼저 찾아내느냐에서 갈립니다.

4. 다시 접수하기 전 반드시 짚어야 할 세 가지

① 주치의에게 코드 정정을 요청하는 방식은 권하지 않습니다.

병명과 분류번호 기재는 의사의 고유 권한입니다. 정정을 받아내기 어려울 뿐 아니라, 거절된 기록이 남으면 이후 절차가 오히려 불리해집니다.

② 의료자문 동의서에 먼저 서명하지 마십시오.

재접수 후 회사는 제3의 병원에 자문을 의뢰하겠다며 동의서를 내밀 수 있습니다. 회사 측에 유리한 소견이 서면으로 남으면 뒤집기가 훨씬 어려워집니다.

③ 근거자료 없이 다시 넣으면 결론은 같습니다.

이미 한 번 판단이 내려진 건입니다. 계약 당시 약관 정의, 결과지의 병리 소견, 분류 기준의 변천 을 하나로 엮은 근거를 갖추어야 심사 부서가 재검토에 들어갑니다.

이런 경우라면 다시 보셔야 합니다

→ 진단서에 D02가 기재되어 유사암 금액만 받고 종결된 경우

→ 결과지에 Adenocarcinoma in situ 또는 AIS가 적혀 있는 경우

→ 결과지에 침윤을 기술한 문구가 있는데도 D코드로 발급된 경우

→ 계약 체결 시점이 2021년 1월 이전인 경우

→ 보상 절차가 끝난 지 3년이 지나지 않은 경우

마무리 - 종결 통보를 최종 결론으로 받아들이지 마십시오

보험금은 스스로 챙기지 않으면 그 누구도 먼저 내어주지 않습니다.

특히 분류 기준이 한 차례 바뀐 질환은 아는 만큼 보이고, 준비한 만큼 받을 수 있습니다. 이미 일부만 받고 마무리된 건이라도 3년의 기한이 남아 있다면 다시 볼 가치가 충분합니다.

의무기록 사본과 조직검사결과지, 그리고 가입 시점을 확인할 수 있는 증권만 준비해 주십시오.

임상병리사의 의학적 지식과 10년 차 손해사정사의 실무 경험으로, 남은 차액의 지급 가능성을 즉시 확인해 드리겠습니다.