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손해사정 실무에서 정리한 글을 분야별로 모았습니다.
D12.8 직장 관상선종 제자리암진단비, 진단서는 '양성'이어도 결과지 한 줄 'High-grade dysplasia'로 받은 진단·수술비
직장 용종을 내시경으로 떼어내고 진단서에 D12.8 직장의 양성신생물이 적혔더라도, 조직검사결과지에 High-grade dysplasia(고등급 이형성)가 있으면 제자리암진단비를 청구할 수 있습니다. 결과지 한 줄을 네 조각으로 나눠 읽는 방법과, 실제로 진단비 300만 원과 수술비 90만 원이 지급된 과정을 정리했습니다.
C71.9 저등급 신경교종 암진단비, 진단서는 C코드인데 소액암 처리 — 가입 당시 기준으로 1억원 전액 보상
진단서에 C71.9가 적혀 있었는데도 결과지의 '저등급(low grade)' 소견 때문에 소액암으로 종결된 뇌종양 건입니다. 가입 당시 KCD 4차 기준으로 병리 의료자문을 다시 받아 악성을 확인했고, 남은 차액 9,700만 원까지 전액 지급돼 일반암 진단비 1억 원을 모두 받았습니다.
D41.4 방광 경계성종양 일반암진단비, 결과지는 ‘PUNLMP’ — 가입 기준을 적용하여 2,500만 원 전액 보상
조직검사결과지에 PUNLMP가 적힌 방광 종양을 가입 당시 기준으로 다시 보기 위해 별도로 의료자문을 받았고, 회신은 KCD 3차 기준 C67 방광의 악성 신생물이었습니다. 이 회신을 근거로 손해사정서를 제출해 일반암 기준 진단 2,000만 원과 수술 500만 원이 지급된 과정을 정리했습니다.
D37.5 직장 신경내분비종양 암진단비, 0.2cm·침윤 없음·등급 미정 — 불리해 보이는 결과지로 3,030만 원이 나온 이유
크기 0.2cm, 침윤 없음, 등급 미정. 보험사가 소액 지급을 말하기 좋은 숫자만 모인 직장 신경내분비종양 결과지로도 3,030만 원이 지급됐습니다. 결과지의 숫자 하나하나가 왜 결론을 바꾸지 못하는지, DIAGNOSIS 항목을 위에서부터 읽으며 정리했습니다.
D39.19 난소경계성종양 암진단비, C56이 되면 진단비만 바뀌지 않습니다 — 1억 1,693만 원 지급 내역
조직검사결과지에 Borderline tumor 소견이 있다면 D39.19가 아니라 C56 일반암으로 다시 볼 여지가 있습니다. 그때 달라지는 것은 진단비 한 줄이 아니라 수술비·암 입원비·보험료 환급까지 이어지는 담보 전체라는 점을, 실제 지급 내역 1억 1,693만 원을 한 줄씩 읽으며 정리했습니다.
BRCA(브라카) 유전자 돌연변이 양측난소절제술 후유장해, 'Z40.0 예방적 수술' 코드에도 보험사 5곳이 50%를 인정한 이유
BRCA 유전자 변이로 양측 난소를 절제했는데 '예방 목적 수술'이라며 후유장해를 거절당하셨다면 다시 검토할 여지가 있습니다. 지급 사유에 Z40.0(예방적 수술)이 적힌 채로 보험사 5곳이 질병후유장해를 지급해 합계 1억 15만 원이 나온 근거를 정리했습니다.
D13.1 위선종 제자리암진단비, 결과지의 'high grade' 한 단어가 3,061만 원이 된 과정
내시경으로 떼어낸 위선종이 진단서에 D13.1(양성)로 적혀 있어도, 조직검사결과지에 high grade dysplasia 소견이 있다면 제자리암진단비를 다시 검토할 수 있습니다. 실제로 진단비 3,000만 원과 수술비, 지연이자까지 3,061만 원이 지급된 과정을 정리했습니다.
손가락 절단 후유장해, '길이 단축 없음' 거절을 뒤집은 엑스레이 판독 기준
손끝이 잘렸는데 '손가락 길이의 단축이 없다'는 이유로 후유장해를 거절당하셨다면 엑스레이를 다시 판독해 볼 여지가 있습니다. 지급률은 진단명이 아니라 절단면이 어느 관절선 쪽에 있는지, 뼈 길이가 실제로 짧아졌는지로 정해집니다.
뇌하수체선종 암진단비, 진단서가 D35.2 양성이어도 지급되는 이유
진단서에 D35.2(뇌하수체의 양성 신생물)가 적혀 있어도, 조직검사결과지에 PitNET(뇌하수체 신경내분비종양) 소견이 있다면 암진단비를 다시 검토할 수 있습니다. 같은 쟁점으로 실제 지급된 4건, 합계 1억 4,095만 원의 근거를 정리했습니다.
척추압박골절 후유장해, 각도 몇 도가 지급률 15%와 30%를 가릅니다
수술 없이 보조기 치료만 받은 척추압박골절도 척추에 변형이 남았다면 상해후유장해 보험금 대상입니다. 지급률은 수술 여부가 아니라 변형 각도와 압박률로 정해지고, 그 수치는 어느 시점의 어떤 영상으로 재느냐에 따라 달라집니다.
경계성종양 진단비, 가입금액의 10%만 나왔다면 — 분류기호가 갈리는 지점
같은 종양인데 지급액이 10배 갈리는 이유는 약관의 '분류기호'에 있습니다. 이미 소액으로 지급받으신 뒤에도, 병리 진단명과 분류기호를 다시 대조해 추가 지급으로 정리되는 건이 있습니다.