거절의 근거를 아는 사람이,지급의 근거를 찾아드립니다.
보험사 심사 실무 출신 손해사정사가 약관과 의무기록을 기준으로 삭감·면책 사유를 처음부터 다시 검토합니다. 가능성이 낮으면 낮다고 말씀드립니다.
- 상담 무료
- 착수금 없는 후불 보수
- 전국 상담 가능
보험금이 막히는 지점은 대부분 정해져 있습니다.
아래 중 하나라도 해당된다면, 통보서를 받은 그대로 받아들이기 전에 근거부터 확인해 보셔야 합니다.
"면책입니다"라는 통보를 받으셨나요
약관 어느 조항으로 면책인지, 그 조항이 이 사안에 정말 맞는지부터 확인해야 합니다. 통보서에 조항 번호가 없다면 그 자체가 다툴 지점입니다.
진단코드가 다르다며 진단비를 거절당하셨나요
C코드와 D코드 사이의 분쟁은 진단서가 아니라 병리 조직검사 결과지에서 갈립니다. 미세침윤·경계성 소견은 재판독으로 결론이 달라지기도 합니다.
후유장해, 어떻게 평가받아야 할지 모르시겠나요
언제, 어느 진료과에서, 어떤 검사로 평가받느냐에 따라 장해율이 달라집니다. 평가 시점과 장해분류표 적용 기준을 정하고 들어가는 것이 먼저입니다.
보험사 직원이 합의를 서두르나요
서명 전에 산정 근거를 요구하실 권리가 있습니다. 어떤 항목이 어떤 기준으로 계산됐는지 확인하지 않은 합의는 되돌리기 어렵습니다.
고지의무 위반이라며 계약을 해지당하셨나요
고지하지 않은 사실과 이번 사고·질병 사이에 인과관계가 있는지, 해지권 행사 기간이 지나지는 않았는지에 따라 결과가 달라집니다.
얼마를 받아야 정상인지 모르시겠나요
증권과 약관, 의무기록만 있으면 지금 청구 가능한 금액을 계산할 수 있습니다. 기준을 알고 시작하는 것과 모르고 시작하는 것은 다릅니다.
보험금이 왜 깎이는지 알려면, 보험사가 어떻게 심사하는지를 알아야 합니다.
저는 교보생명에서 현장 심사를, KB손해보험에서 단체보험 심사를 했습니다. 보험금 지급 여부를 판단하는 자리에 있었습니다.
2017년 손해사정사 자격을 취득한 뒤로는 계약자가 직접 선임하는 손해사정사로 일하고 있습니다. 보험사가 어떤 조항을 근거로 삼고 어떤 자료를 요구할지 미리 알고 시작한다는 것, 그게 제 일의 출발점입니다.
그래서 상담은 "받을 수 있습니다"로 시작하지 않습니다. 약관 조항과 의무기록을 먼저 보고, 가능성이 낮으면 낮다고 말씀드립니다.
보험사 심사 실무 출신
前 교보생명보험 현장 심사 · 前 KB손해보험 단체보험 심사. 심사 기준을 안쪽에서 배웠습니다.
임상병리사 면허 보유
조직검사 결과지, 심전도·심근효소 수치, 뇌 MRI·CT 판독지를 직접 읽습니다. 암 진단코드는 물론 급성심근경색·뇌졸중 같은 심혈관·뇌혈관 진단비 분쟁에서도 검사 결과 한 장이 결론을 바꿉니다.
개인보험심사역
약관 해석과 인수·심사 기준을 근거로 판단합니다. 감정이 아니라 조항으로 이야기합니다.
- 現 손해사정 다함 소장
- 前 KB손해보험 단체보험 심사
- 前 교보생명보험 현장 심사
- 자격 손해사정사(신체) — 2017년 자격 취득 · 2020년 금융감독원 등록
- 면허 임상병리사 · 개인보험심사역
말보다 서류가 정확합니다.
보유 자격과 면허를 원본 그대로 공개합니다. 개인정보 부분만 가렸습니다.
이미지를 누르면 크게 보실 수 있습니다.
다루는 사안은 다섯 가지입니다.
어디에 해당하는지 애매하다면 그대로 말씀해 주셔도 됩니다. 분류부터 같이 잡아드립니다.
질병 · 진단비
암 진단코드(C · D) 분쟁, 뇌혈관·허혈성심장질환 진단비, 수술비 분류 다툼, 유사암 여부.
상해 · 후유장해
장해분류표 적용, 장해율 산정, 영구·한시 판정, 기왕증 감액, 평가 시점 다툼.
교통사고
대인배상 산정, 소득 상실액, 향후치료비·개호비, 과실비율, 합의 전 검토.
배상책임
일상생활배상책임, 시설소유관리자, 화재배상, 임차인 배상, 자기부담금 산정.
보험계약 · 기타
고지의무 위반 해지, 계약 부활, 보험금 청구권 소멸시효, 부지급 통보 대응.
결과는 지급내역서와 합의서로 보여드립니다.
실제 처리한 건의 보험사 지급내역서, 입금내역, 교통사고 합의서입니다. 성명·증권번호·계좌·날짜 등 개인정보와 특정 가능한 정보는 모두 가렸습니다.
합의금 산출내역서
합의서
지급 예정 안내
지급 안내
지급 완료
지급 안내
단체보험 지급
지급상세내역
입금내역
지급 상세내역
지급 완료 안내
지급 안내
입금내역
지급 처리 안내
지급내역
최종 지급액
1차 지급 안내
2차 지급 안내
지급 안내
입금내역
지급 안내
지급내역
지급 안내
산출내역
처리정보
지급 안내
지급내역 안내
담보별 지급내역
지급내역 (앱)
지급 안내
손해사정서
지급안내문위 금액은 공개한 내역서와 합의서에 적힌 지급액·합의금의 합계이며, 보험사가 지급을 결정하거나 당사자가 합의한 결과입니다. 사안마다 약관·가입 시점·의무기록이 다르므로 개별 사안의 결과를 보장하지 않습니다. 이미지를 누르면 크게 보실 수 있습니다.
결과보다 먼저, 어떤 논리로 뒤집었는지를 보여드립니다.
보험사 주장과 그에 대한 검토 내용을 함께 적었습니다. 비슷한 상황이라면 참고가 되실 겁니다.
상피내암(D05)으로 통보된 건을 침윤성 유방암(C50)으로 재검토한 사례
- 보험사 주장
- 조직검사상 상피내암에 해당하여 유사암 진단비만 지급
- 쟁점
- 미세침윤 소견의 해석과 최종 병리 진단의 우선순위
- 검토 내용
- 병리 결과지 원문과 면역조직화학 결과를 대조, 담당의 소견서 보완
- 결과
- 일반암 진단비 지급 · 차액 ○,○○○만원
무릎 동요관절 장해율이 낮게 산정된 건을 재평가한 사례
- 보험사 주장
- 스트레스 엑스레이상 동요 정도가 기준에 미달
- 쟁점
- 측정 자세·부하 조건과 평가 시점의 적정성
- 검토 내용
- 장해분류표 기준에 맞춘 재검사 진행 후 장해진단서 재발급
- 결과
- 장해지급률 상향 · 추가 지급 ○,○○○만원
고지의무 위반을 이유로 해지된 계약의 보험금을 받은 사례
- 보험사 주장
- 과거 진료 이력 미고지로 계약 해지 및 부지급
- 쟁점
- 미고지 사항과 이번 질병 사이의 인과관계, 해지권 행사 기간
- 검토 내용
- 진료기록 전체를 시계열로 정리해 인과관계 부존재를 입증
- 결과
- 계약 유지 및 보험금 전액 지급
상담을 받으신 분들이 남긴 말입니다.
네이버 엑스퍼트에 쌓인 후기 115건 · 평점 4.9 / 5.0. 그중 일부를 손대지 않고 그대로 옮겼습니다.
보험 가입 전에 고지의무 상담할 게 있어서 상담했어요! 결제한 후에 곧바로 상담할 수 있었고 질문드릴 게 많아서 시간이 더 걸렸는데 상담시간 끝났는데도 더 상담해주셔서 감사했습니다ㅎㅎ 상담 전에 생각이 많았는데 답변 명확히 해주셔서 불안감 덜 수 있겠어요!!
지금 제게 얽혀 있는 입장이 아닌 객관적시각에서 이야기를 듣는것이 많이 도움되었습니다.
아버지 후유장해 보험 상담으로 진행했는데 궁금한점 잘 설명해주시고 답답했던 마음이 조금이나마 나아졌습니다. 설명해주신 대로 잘 준비해서 진행 해서 좋은결과 있었으면 좋겠습니다 . 상담 감사합니다!
지금까지 다른 손해사정사분들께 상담 요청 드렸는데 답변을 안주셔서 찾고 찾다가 요청드렸는데 제일 빠르게 답변 주시고 정확하게 필요한 부분만 콕 찝어서 답변 주셨습니다! 아주 친절하십니다 잘 해결해보도록 하겠습니다!
상담 중 상대를 배려하는 언어선택으로 친절함을 많이 느꼈습니다. 명확한 설명 또한 답답한 마음을 해소하는데 크게 도움 되었습니다. 적극 추천합니다.
친절한 상담과 전문성 있는 답변 큰 도움이 되었습니다. 차분하게 설명을 꼼꼼히 잘 해주시네요
저같은 피해자 분들에게는 꼭 필요한 상담이 될 것 같았습니다
과실비율로인해 답답했던 문제 가슴시원하게 답변해주셔서 너무나 속시원하네요 필요서류준비해서 연락드리겠습니다~ 감사합니다~
처음 겪는 일로 당황한 상태에서 조언을 얻고자 상담을 신청했습니다 저렴한 상담비용이지만 손해사정사님께서 친절하고 신속하게 답변해 주셨고 전문가적 소견을 받을 수 있어서 너무 감사했습니다^^
궁금한 사항을 해결하였으며 차후 분쟁이 발생할 소지에 대해 명쾌한 가이드를 주셔서 감사합니다.
손해사정사님 덕분에 막막하고 답답한 마음이 사그라들었어요^^ 다른분들과는 다르게 구체적으로 잘 말씀해주시고 쉽게 설명해주셔서 도움 많이됐어요. 내일도 잘부탁드려요
손해사정사님께서 아시는 것이 많아 도움이 많이 되었습니다 이런 상담이 처음이라 기본 적인 절차와 구비서류를 많이 여쭈어 봤는데 친절한 상담 감사합니다
궁금한점 정확하게 설명해줘서 많은 도움이 되었습니다. 일반인에게 질문하지말고 전문가 상담 받으세요!! 강추합니다
네이버 엑스퍼트에 남겨주신 후기 중 일부입니다. 맞춤법과 이모티콘을 포함해 작성해주신 그대로 옮겼으며, 아이디는 네이버 표기대로 가렸습니다. 전체 후기는 네이버 엑스퍼트 프로필에서 직접 확인하실 수 있습니다. 후기는 상담을 받으신 분의 개인적인 소감이며, 사안마다 약관·가입 시점·의무기록이 달라 같은 결과를 보장하지 않습니다.
진단코드 하나, 장해율 1%가 갈리는 지점을 기록합니다.
보험사 심사 실무와 손해사정 현장에서 정리한 글입니다. 비슷한 진단명이나 통보를 받으셨다면 먼저 읽어보세요.
목뼈 경추골절 후유장해, 청구 전에 이걸 모르면 늦습니다
교통사고나 낙상으로 목을 크게 다치고 치료까지 마쳤는데, 보험금은 어디서부터 어떻게 챙겨야 할지 막막하신 분들이 많습니다. 결론부터 말씀드립니다. 수술을 받지 않고 보조기만 착용했더라도 목뼈 경추골절 후유장해는 평가 대상 이 될 수 있습니다. 다만 순서를 한 번 틀리면…
D02 폐의제자리암 암진단비, 소액으로 받고 끝낸 분들이 다시 청구하는 이유
건강검진에서 결절이 발견되어 절제 수술까지 마쳤는데, 진단서에는 D02가 적혀 나오는 경우가 많습니다. 그리고 며칠 뒤 "유사암에 해당하니 가입 금액의 10~20%만 지급됩니다" 라는 안내와 함께 일부 금액만 입금된 채 사건이 종결됩니다. 결론부터 말씀드립니다. 그 통…
C15 식도암 D00.1 암진단비, 뒤집히는 경우와 안 되는 경우 솔직하게 말씀드립니다
같은 부위에 비슷한 크기의 병변인데, 어떤 분은 가입금액 전액을 받고 어떤 분은 10~20% 만 받습니다. 결론부터 말씀드립니다. C15 식도암 암진단비의 크기를 정하는 것은 주치의가 서류에 적어준 알파벳이 아니라, 병리 전문의가 현미경으로 관찰하고 조직검사결과지에 남…
얼굴 흉터 추상장해 후유장해, 병원 가기 전에 이 순서부터 지켜야 합니다
사고로 얼굴이 찢어져 봉합을 받고 나면, 실밥을 뽑자마자 진단서부터 받으러 가시는 분들이 많습니다. 그런데 이 순서가 한 번 뒤집히면, 받을 수 있었던 보험금이 3분의 1로 줄거나 아예 부지급 으로 끝납니다. 결론부터 말씀드립니다. 얼굴 흉터 추상장해 후유장해는 상처…
i25.1 관상동맥 죽상경화증 진단비, 지금 청구하면 십중팔구 거절당하는 이유
가슴이 조여오는 통증으로 심장 CT를 찍고, 서류에 I25.1 코드가 찍혀 나오면 대부분 안심하고 곧바로 보험사에 접수부터 하십니다. 그런데 며칠 뒤 돌아오는 답변은 "혈관이 50% 이상 막히지 않아 지급이 어렵다" 는 부지급 통보인 경우가 훨씬 많습니다. 결론부터 말…
척추압박골절 후유장해, 5년만 인정하겠다는 답변 그냥 받으면 안 됩니다
낙상이나 교통사고로 척추압박골절 진단을 받고 보험금을 청구하셨는데, 회사로부터 "영구가 아니라 5년 한시에 해당한다" 는 답변을 받으셨나요. 결론부터 말씀드립니다. 이 한 문장은 받으실 보험금을 5분의 1로 줄이는 통보 입니다. 그리고 주저앉은 뼈의 변형을 기준으로 평…
연락부터 정산까지 네 단계입니다.
문의
전화나 카카오톡으로 지금 상황을 말씀해 주세요. 어떤 통보를 받으셨는지만 알려주셔도 됩니다.
자료 검토
보험증권, 진단서, 부지급·삭감 통보서를 확인합니다. 필요하면 의무기록 추가 요청을 안내드립니다.
진행 여부 결정
가능성과 예상 금액, 예상 기간을 먼저 말씀드립니다. 판단은 그다음에 하셔도 늦지 않습니다.
정산
보험금이 지급된 뒤, 사전에 서면으로 약정한 보수만 정산합니다. 착수금은 받지 않습니다.
상담과 자료 검토 단계에서는 비용이 없습니다. 검토해 보고 가능성이 낮으면 낮다고 말씀드리며, 무리하게 진행을 권하지 않습니다.
가장 많이 받는 여섯 가지 질문
상담 비용이 정말 없나요?
보험금 지급을 이미 거절당했는데, 다시 청구할 수 있나요?
손해사정사와 변호사는 뭐가 다른가요?
기간은 얼마나 걸리나요?
보험사에서 자기네 손해사정사를 붙여줬는데요?
지방에 살아도 상담이 되나요?
지금 상황부터 말씀해 주세요.
가능성이 낮으면 낮다고 말씀드립니다. 상담 단계에서는 비용이 없습니다.