D41.0 신장경계성종양 암진단비, 소액만 준다는 통보받고 그냥 넘기지 마세요

건강검진 초음파에서 신장에 혹이 보인다는 말을 듣고 절제술까지 마치셨는데, 며칠 뒤 받아 든 진단서에 D41.0 이 찍혀 있는 경우가 있습니다.

수술 부담은 암 수술과 다를 바 없었는데, 회사에서는 "경계성종양이라 가입금액의 10%만 나간다" 는 안내를 하는데요.

임상병리사 면허를 보유한 신체손해사정사로서 결론부터 말씀드립니다. D41.0 신장경계성종양 암진단비는 진단서에 찍힌 코드 한 줄로 끝나는 사안이 아닙니다.

조직검사결과지에 적힌 병리 소견과 가입하신 상품의 약관, 이 두 가지가 맞물리면 일반암 진단비를 청구할 근거가 실제로 만들어집니다.

핵심 요약 내용

첫째, 신장 종양이 순해진 것이 아니라 분류표가 바뀌면서 코드가 이동한 것 입니다.

둘째, 2021년 이전 계약 이라면 계약일 기준으로 일반암을 주장할 수 있지만, 약관에 붙은 단서 한 줄이 결과를 뒤집습니다.

셋째, 이미 소액으로 받으셨더라도 3년이 지나지 않았다면 추가 청구의 길 이 남아 있습니다.

1. 신장 종양인데 왜 진단서에는 암이 아닌 코드가 찍혔을까요?

진료실에서 "다행히 나쁜 건 아니다" 라는 말을 들으신 분들이 많으실 겁니다. 그런데 그 말과 보험금은 전혀 다른 문제입니다. 코드가 바뀐 배경을 알아야 대응 방향이 잡힙니다.

● 분류표가 이동한 것이지, 병이 가벼워진 것이 아닙니다

세계보건기구는 2016년 분류 기준을 손보면서, 진행이 느리고 예후가 좋은 몇 가지 종양을 악성 항목에서 떼어내 별도 항목으로 옮겼습니다.

이 개정이 우리나라 분류표에 반영되면서, 예전 같으면 C64를 받았을 병변에 D41.0이 붙기 시작한 것 입니다. 같은 조직, 같은 수술인데 서류상 이름표만 달라진 셈입니다.

● 분쟁의 90%는 이 두 가지 종양에서 나옵니다

▶ 투명세포 유두상 신세포종양 (Clear cell papillary renal cell tumour)

▶ 저악성 잠재성의 다방성 낭성 신장신생물 (Multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential)

이 두 명칭은 제7차 분류표에는 아예 존재하지 않던 이름입니다.

항목 자체가 없었기 때문에 당시에는 신세포암(M8310/3), 다방성 낭성 신세포암(M8312/3) 같은 악성 형태코드로 분류 할 수밖에 없었고, 그 결과 C64 가 부여되었습니다.

지금은 각각 M8323/1, M8316/1 로 정리되어 경계성 항목 에 들어가 있습니다. 뒤에 붙은 /3과 /1, 이 숫자 하나가 수천만 원 을 가릅니다.

2. 보험 계약일 하나로 지급액이 열 배까지 벌어지는 이유

여기서부터가 실제 승부처입니다. 약관에는 암의 분류를 "계약일 당시 시행되던 한국표준질병사인분류" 에 따른다고 적혀 있습니다.

개정이 되더라도 계약자에게 불리하게 소급 적용하지 않는다는 취지의 조항이 함께 들어가 있는 상품도 많습니다.

● 그런데 심사는 진단 시점 기준으로 이뤄집니다

담당자 화면에는 현재 시행 중인 최신 분류표가 떠 있습니다. 그래서 계약이 언제 체결되었는지와 무관하게, 오늘 기준으로 D41.0이면 경계성이라는 결론 이 자동으로 나갑니다.

계약일 기준을 적용해 달라고 먼저 요구하지 않으면 그 논점은 심사 과정에서 아예 다뤄지지 않습니다.

● 2021년 이전 보험 가입

보험은 원칙적으로 계약일 당시 시행되던 분류표를 기준으로 판단합니다.

2021년 이전에 가입하셨다면 당시 기준은 제7차 이전 분류표이고, 그 별표에는 문제의 두 종양 명칭이 아예 없어 악성으로 분류 될 수밖에 없었습니다.

즉 계약일 기준을 근거로 일반암 진단비를 주장할 수 있는 출발점 에 서 계신 것입니다.

● 다만, 약관에 이 문장이 붙어 있다면 이야기가 달라집니다

"다만, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 판단합니다."

특약의 '암의 정의' 조항 끝에 이런 취지의 단서가 들어 있는 상품이 있습니다.

이 문장이 있으면 2021년 이전 계약이라도 회사는 현재 시행 중인 기준을 적용하고, 지금 기준으로 D41.0은 경계성이므로 계약일 논리는 힘을 받기 어렵습니다.

3. 이미 소액으로 받았는데, 지금 다시 청구해도 될까요?

상담에서 가장 많이 받는 질문입니다. 그리고 대부분 여기서 포기하십니다.

이미 통장에 입금이 찍혔으니 끝난 것 아니냐고 생각하시지만, 실무에서는 그렇지 않습니다.

● 확인해야 할 것은 두 가지입니다

첫째, 보험금 청구권 소멸시효는 3년 입니다. 사고일 기준으로 아직 기간이 남아 있다면 추가 청구 자체가 막히지 않습니다.

둘째, 지급 당시 서명한 서류에 부제소 합의나 이의 제기 포기 문구 가 들어 있었는지가 관건입니다. 단순 지급 확인 서명이라면 추가 청구의 걸림돌이 되지 않는 경우가 많습니다.

● 반대로, 아직 아무것도 서명하지 않으셨다면

심사 과정에서 제3의 의료기관 자문 동의서를 내미는 순서가 반드시 옵니다.

여기에 먼저 서명해서 회사에 유리한 자문 소견이 서면으로 남아버리면, 뒤늦게 결과지에서 근거를 찾아내도 그 소견을 뒤집는 데 몇 배의 시간과 자료가 듭니다.

동의 여부를 결정하기 전에 내 결과지가 어떤 내용인지부터 파악하는 것이 순서입니다.

마무리 - 질병코드를 다투기 전에, 결과지와 증권을 함께 펼쳐 보십시오

D41.0 신장경계성종양을 청구한 모든 분이 일반암으로 인정받는 것은 아닙니다.

다만 결과지의 병리 소견, 증권상 계약일, 그리고 약관의 암 정의 조항을 함께 놓고 보면 다퉈볼 여지가 있는 사안인지 아닌지는 비교적 빠르게 갈립니다.

문제는 이 판단이 서류 한 장으로는 절대 나오지 않는다는 점입니다.

준비해 주실 서류는 세 가지입니다. 조직검사결과지, 진단서, 그리고 가입하신 상품의 증권과 약관입니다.

임상병리사 면허를 바탕으로 한 결과지 분석과 손해사정 실무 경험으로, 지급 가능성이 있는 사안인지 솔직하게 말씀드리겠습니다.

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