D43 성상세포종 암진단비, 소액만 받고 마무리하면 3년 뒤엔 되돌릴 수 없습니다

두통과 어지럼증으로 촬영한 MRI에서 뇌종양이 확인되어 개두술까지 받았는데, D43 이 적혔다는 이유로 가입금액의 10~20%만 입금 된 경우가 많습니다.

머리를 열고 종양을 떼어낸 환자와 가족 입장에서는 도저히 납득하기 어려운 통보입니다.

먼저 시간부터 확인하셔야 합니다. 보험금청구권의 소멸시효는 3년 이고, 소액암으로 종결된 건의 차액을 되찾을 수 있는 기간도 그 안입니다.

그리고 그 판단 근거는 새로 만들 서류가 아니라, 이미 병원에 보관되어 있는 조직검사결과지 안 에 그대로 들어 있습니다.

핵심 요약 내용

첫째, 보상의 기준은 진단서에 적힌 D43이 아니라 결과지에 기재된 병리학적 소견 그 자체 입니다.

둘째, 2021년 WHO 분류 개정 이후에는 현미경 소견이 순해 보여도 유전자 검사 한 줄로 등급이 뒤바뀝니다.

셋째, 이미 소액암으로 지급이 끝난 건이라도 3년이 지나지 않았다면 차액 청구가 가능 합니다.

1. 보험사가 보는 것은 진단서 한 장이지만, 실제 판단 기준은 결과지에 적힌 소견입니다.

심사 담당자가 D43 만 확인하고 소액암 분류표를 적용해 심사를 종결 하는 이유는 단순합니다. 진단서 외의 서류를 스스로 뒤져볼 이유가 없기 때문입니다.

하지만 대부분의 약관은 암의 확정을 병리 또는 진단검사의학 전문의의 현미경 소견에 기초 하도록 규정하고 있습니다. 임상의가 예후를 고려해 부여한 코드보다, 병리과가 확정한 소견이 약관상 우선한다는 뜻 입니다.

결과지 첫머리 Diagnosis 항목에 어떤 영문 소견이 적혀 있는지 그대로 확인해 보십시오.

① Diffuse astrocytoma(확산성 성상세포종) — WHO 2등급에 해당하지만, 통계청 한국표준질병사인분류 지침의 형태학 색인에는 악성 신생물로 등재되어 있고 C71을 부여 하도록 지시하고 있습니다.

② Anaplastic astrocytoma(역형성 성상세포종) — 3등급이며 악성 분류에 이견이 없습니다.

③ Pilocytic astrocytoma(모양세포성 성상세포종) — 1등급이며 현행 기준에서는 경계성으로 분류 되는 것이 맞습니다. 이 경우는 뒤에서 따로 말씀드립니다.

즉 결과지에 Diffuse astrocytoma 가 적혀 있다면, 진단서의 D43은 국가 분류 지침과 어긋난 상태로 발급된 것입니다.

이때 필요한 것은 주치의에게 코드 변경을 요구하는 일이 아니라, 지침 대조표와 결과지를 함께 붙여 논리적으로 제출 하는 일입니다.

2. 결과지 아래쪽의 면역염색과 유전자 검사 줄이 종양의 등급을 바꿔놓습니다.

2021년 개정된 WHO 중추신경계 종양 분류 부터는 현미경으로 본 모양보다 유전자 검사 결과가 등급을 좌우하도록 바뀌었습니다. 이 변화를 심사 단계에서 반영하는 보험사는 사실상 없습니다.

결과지에서 반드시 찾아보셔야 할 항목입니다.

① IDH-1(R132H), ATRX, p53 — IDH 변이가 확인되고 ATRX 소실과 p53 과발현이 함께 나타나면 미만성 성상세포종 계열임이 확정됩니다. 소견 뒤에 IDH-mutant가 붙어 있는지 확인 하십시오.

② CDKN2A/B 동형접합성 결실 — 현미경 소견이 2등급으로 보이더라도 이 결실이 확인되면 개정 기준상 4등급 으로 격상됩니다. 4등급은 교모세포종과 같은 최고 악성 등급입니다.

③ Ki-67 표지지수 — 세포 증식 속도를 보여주는 수치입니다. 저등급으로 통보받았는데 이 수치가 5%를 넘는다면 반드시 함께 제출해야 할 자료입니다.

이 항목들은 대개 별지로 발급되는 분자병리 보고서나 검사 결과지에 실려 있습니다. 진단서만 접수하고 이 서류를 빠뜨린 채 소액암으로 종결되는 사례가 실무에서 가장 안타까운 경우입니다.

3. 모양세포성으로 확인된 경우에는 가입 시점을, 조직검사를 못 한 경우에는 치료 기록을 봅니다.

앞의 두 가지로 다투기 어려운 상황도 분명히 있습니다. 이때는 접근 자체를 바꿔야 합니다.

● 결과지 소견이 Pilocytic astrocytoma인 경우

현행 분류에서는 경계성이 맞습니다. 그러나 보상의 기준은 진단받은 현재가 아니라 계약을 체결한 시점의 약관이라는 원칙 이 있습니다.

2008년 이전 분류 체계에서는 이 종양이 악성으로 등재 되어 있었습니다.

가입 시기가 그 이전이라면 계약 당시 기준을 근거로 일반암 보상을 주장할 수 있고, 해석이 충돌하는 부분은 약관 규제 법리상 가입자에게 유리하게 새겨야 합니다.

● 종양 위치 때문에 조직검사 자체를 하지 못한 경우

뇌간이나 시상 부위는 생검 자체가 심각한 신경학적 손상을 남길 수 있어 시행하지 못하는 경우가 있습니다.

약관에는 병리학적 확진이 가능하지 않을 때 암으로 진단 또는 치료받고 있음을 증명할 문서화된 기록으로 갈음한다는 예외 규정 이 있습니다.

이때 근거가 되는 것은 방사선치료와 항암 투여 기록, 부분 절제에 그쳤다는 수술기록지 소견, 추적 MRI에서의 병변 증대 판독 입니다.

다만 이 방식은 결과지가 있는 사안에서 앞세울 논거가 아니라, 결과지가 없을 때 쓰는 대체 수단이라는 점 을 분명히 구분하셔야 합니다.

마무리 - 3년이라는 시간은 생각보다 빠르게 지나갑니다.

뇌종양 수술과 회복만으로도 이미 지쳐 계실 겁니다. 그 와중에 결과지 뒷장까지 챙겨보라는 말이 야속하게 들릴 수 있다는 것도 압니다.

그러나 보험사는 별지에 담긴 검사 결과나 가입 시점의 유리한 기준을 먼저 찾아 알려주지 않습니다. 보험금 청구권의 소멸시효는 3년 이고, 그 기간이 지나면 아무리 명확한 의학적 근거를 찾아내도 청구권 자체가 사라집니다.

이미 소액으로 지급이 끝난 건이라도 3년이 지나지 않았다면 차액 청구는 그대로 살아 있습니다. 준비하실 것은 조직검사결과지와 분자병리 보고서, 수술기록지, 진단서, 그리고 가입 시점을 알 수 있는 증권이 면 충분합니다.

임상병리사 면허를 바탕으로 한 결과지 판독과 손해사정사의 실무 기준으로, 지금 청구가 가능한 상태인지 정확히 확인해 드리겠습니다.

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