D010 결장의제자리암종 암진단비, 솔직히 다 되는 건 아닙니다

대장내시경에서 용종을 떼어냈는데 암세포가 나왔다는 설명을 듣고, 진단서에는 결장의제자리암종 이라는 병명이 적혀 나옵니다.

며칠 뒤 회사로부터 "코드가 D코드라 가입금액의 10~20%만 지급된다" 는 통보를 받으셨을 겁니다.

인터넷을 찾아보면 전액 받을 수 있다는 글이 쏟아집니다. 임상병리사 면허를 보유한 신체손해사정사로서 먼저 솔직하게 말씀드리겠습니다.

D010 결장의제자리암종 암진단비는 모든 분이 전액 받을 수 있는 사안이 아닙니다. 되는 분과 안 되는 분이 명확히 갈리고, 그 경계는 딱 두 곳에서 결정 됩니다.

그래서 오늘은 "왜 되는가"보다 어떤 경우에 안 되는가를 먼저 말씀드리겠습니다. 그래야 헛걸음을 하지 않으십니다.

핵심 요약 내용

첫째, 주치의가 부여한 코드는 잘못된 것이 아니므로 변경을 요청하셔도 소용이 없습니다.

둘째, 조직검사 결과지에 특정 소견이 없으면 아무리 다투어도 전액은 어렵습니다.

셋째, 소견이 있더라도 약관에 한 문장이 들어 있으면 그 계약은 애초에 대상 이 아닙니다.

1. 주치의가 부여한 코드는 잘못된 것이 아닙니다

가장 먼저 정리하고 넘어가야 할 부분입니다.

암세포가 대장 표면층에만 머물러 있고 그 아래층까지 파고들지 않았다면, 현재 분류 기준상 D코드를 부여 하는 것이 맞습니다. 이 층에는 혈관과 림프관이 거의 없어 다른 장기로 퍼질 위험이 사실상 없다고 보기 때문입니다.

● 그래서 이 요청은 하지 마십시오

상담 오시는 분들 중 상당수가 병원에 다시 찾아가 "코드를 C로 바꿔달라" 고 부탁해 보셨다고 말씀하십니다. 주치의는 바꿔주지 않습니다. 바꾸는 순간 잘못된 기재가 되기 때문입니다.

설령 바꿔 받더라도 회사는 조직검사결과를 별도로 확인하므로 결론은 달라지지 않습니다.

● 그럼 무엇으로 다투는가

약관은 암의 확정을 "병리 전문의가 조직검사 결과를 기초로" 내리도록 정하고 있습니다.

즉 다툼의 재료는 서류 표면의 코드가 아니라 조직검사결과지의 문장과 가입하신 약관의 문장 , 이 두 가지뿐입니다. 둘 다 갖춰져야 전액이 나오고, 하나라도 어긋나면 나오지 않습니다.

2. 첫 번째 갈림길은 조직검사결과지입니다

병원에서 조직검사 결과지를 발급받아 영문 소견 부분을 보십시오.

● 여기 해당하면 다음 단계로 갑니다

▶ Intramucosal adenocarcinoma 또는 Intramucosal carcinoma with invasion to lamina propria

이 표현은 암세포가 표면층을 뚫고 아래층으로 파고들기 시작했다는 뜻입니다. 대장점막내암에 해당하며, 전액을 주장할 수 있는 출발점 입니다.

● 여기 해당하면 아쉽지만 어렵습니다

▶ High grade dysplasia만 적혀 있고 위 표현이 없는 경우

고등급 이형성은 암으로 변하기 직전 단계입니다. 소액암 진단비 대상은 되지만, 전액을 주장할 근거는 되지 않습니다. 이 경우까지 "무조건 가능하다"고 안내하는 곳이 있다면 한 번 걸러 들으시는 편이 좋습니다.

3. 두 번째 갈림길은 약관 문장 하나입니다

여기서 결과가 가장 많이 뒤집힙니다. 조직검사 결과가 아무리 좋아도 이 관문에서 막히면 방법이 없습니다.

● 찾아야 할 단어

가입하신 약관의 '암의 정의' 조항, 그리고 소액암·유사암 특약의 별표를 펼쳐 "대장점막내암"이라는 단어 가 있는지 확인하십시오.

"대장점막내암은 소액암으로 본다" 또는 "일반암에서 제외한다" 는 취지의 문장이 있다면, 그 계약은 다툴 여지가 없습니다.

반대로 그 단어가 아예 등장하지 않는다면, 전액을 주장할 수 있는 계약 입니다.

● 가입일만 보고 판단하지 마십시오

통상 2011년 4월 이후 판매된 상품 상당수가 이 문장을 넣기 시작했습니다.

다만 회사와 상품마다 개정 시점이 달라, 그 이후 가입인데 문장이 없는 계약도 있고 그 이전 가입인데 들어 있는 경우도 있습니다.

날짜가 아니라 문장의 유무가 기준 입니다.

● 여러 곳에 가입하셨다면 반드시 각각 보십시오

한 회사에서 소액으로 종결됐다고 해서 나머지도 같은 결과가 나오는 것이 아닙니다.

계약마다 약관이 다르기 때문에, 같은 사람이 같은 조직검사 결과를 가지고 A사에서는 전액을, B사에서는 소액만 받는 일이 실무에서 드물지 않습니다.

한 곳의 통보를 전부의 결론으로 받아들이지 마십시오.

마무리 - 되는지 안 되는지부터 알고 시작하십시오

D010 결장의제자리암종 암진단비는 모두가 전액을 받는 사안이 아닙니다.

조직검사결과지의 소견 하나, 약관의 단어 하나로 결과가 갈리며, 그 두 가지는 지금 손에 들고 계신 서류로 확인이 됩니다.

되는 계약인지 아닌지부터 알고 시작하시면 불필요한 감정 소모도, 헛된 기대도 없습니다. 조직검사 결과지와 보험증권만 준비해 주시면 가능성 여부를 있는 그대로 말씀드리겠습니다.