카르시노이드종양 Carcinoid tumor 암진단비, "10%만 드립니다" 전화받기 전 확인할 3가지

건강검진 대장내시경이나 위내시경 중에 작은 혹을 떼어냈을 뿐인데, 며칠 뒤 보험회사로부터 "일반암이 아니라서 가입금액의 10%만 지급된다" 는 안내를 받으신 분들이 많습니다.

결론부터 말씀드립니다. 카르시노이드종양(Carcinoid tumor) 에 대한 회사의 그 판단은 진단서 표면에 적힌 코드 한 줄에서 나온 것일 뿐, 확정된 결론이 아닙니다.

떼어낸 조직의 병리학적 성질을 약관 기준에 맞춰 다시 정리하면, 가입금액 전액을 받아낸 사례가 실제로 존재 합니다.

임상병리사 면허를 보유한 신체손해사정사로서, 삭감 통보 전화를 받기 전에 반드시 확인하셔야 할 세 가지 를 순서대로 말씀드리겠습니다.

핵심 요약 내용

첫째, 회사가 소액암을 주장하는 근거는 크기·등급·침윤 여부라는 세 문장으로 거의 정해져 있고, 이는 모두 예후에 관한 설명일 뿐 약관이 정한 지급 요건이 아닙니다.

둘째, 보상의 성패는 주치의 진단서의 코드가 아니라 조직검사결과지에 적힌 영문 병명 에서 갈립니다.

셋째, D코드로 소액암 종결을 안내받았던 0.6cm 병변도 결과지 소견과 분류 기준을 근거로 가입금액 전액이 지급된 사례 가 있습니다.

첫째, 회사가 "10%만 드립니다"라고 말하는 근거 세 줄을 확인하십시오

심사 담당자가 전화로 설명하는 삭감 사유는 실무에서 보면 거의 예외 없이 아래 세 가지 중 하나입니다.

▶ "크기가 1cm 미만 으로 아주 작습니다."

▶ "분화도가 가장 순한 1등급(Grade 1) 입니다."

▶ "주변 혈관이나 림프절로 침윤·전이된 흔적이 없습니다. "

● 이 논리의 한계

위 세 가지는 모두 예후에 관한 설명이지, 약관이 정한 지급 요건이 아닙니다. 암 보험금은 병이 얼마나 빠르게 진행됐는지, 치료가 얼마나 힘들었는지를 보상하는 담보가 아닙니다.

약관은 "병리학적으로 악성으로 확정진단된 경우" 를 기준으로 삼고 있고, 그 판단은 크기나 등급이 아니라 세포의 형태학적 성질에서 나옵니다.

● 형태학적 분류라는 기준

한국표준질병사인분류(KCD)와 국제종양학분류(ICD-O)는 질병 이름과 별개로 형태학적 분류번호를 따로 부여합니다.

카르시노이드종양 계열에 부여되는 M8240/3 에서 마지막 자리 '/3'은 행동양식이 악성임을 뜻하는 표기 입니다. 즉 진단서에 D코드가 적혀 있어도, 형태학적으로는 악성 행동양식으로 분류될 수 있다는 근거가 공식 분류체계 안에 이미 존재 합니다.

둘째, 병원에서 조직검사결과지부터 발급받아 확인하십시오

대부분의 암 보험 약관은 "병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 조직검사 결과를 기초로 한다" 고 명시하고 있습니다.

임상 의사가 발급한 진단서가 아니라, 현미경을 들여다본 병리 전문의의 소견이 우선한다는 뜻입니다.

수많은 슬라이드와 영문 결과지를 다뤄본 입장에서 보면, 이 한 장 안에 결과를 뒤집을 단서가 대부분 들어 있습니다.

발급받으신 결과지에서 아래 항목을 확인해 보십시오.

① 병리학적 소견 : Carcinoid tumor, Neuroendocrine tumor, NET 등 신경내분비종양 계열의 영문 표기가 있는지

② 침윤 깊이 : submucosa(점막하층) 침범 여부가 기재되어 있는지

③ 증식 지표 : Ki-67 index와 mitotic count 수치 가 얼마로 적혀 있는지

④ 절제면 : resection margin에 병변 이 남아 있다는 표현이 있는지

⑤ 림프혈관 침습 : lymphovascular invasion 항목 의 표기

이 중에서도 가장 먼저 봐야 할 것은 ①번 항목, 즉 병리 전문의가 결과지에 적어 넣은 영문 병명입니다.

Carcinoid tumor, Neuroendocrine tumor, NET 이 세 가지 표현 중 하나라도 기재되어 있다면, 주치의 서류에 어떤 코드가 적혀 있든 보상을 다퉈볼 근거는 이미 확보된 것입니다.

셋째, 실제 처리 사례 - 0.6cm 카르시노이드종양, 소액 제시에서 전액으로

50대 남성 의뢰인의 사례입니다.

● 사건 개요

건강검진 대장내시경 중 직장에서 0.6cm 크기의 종양이 발견되어 내시경으로 절제 하셨습니다.

주치의는 임상적 관점에서 D코드가 기재된 진단서를 발급했고, 회사는 "크기가 작고 Grade 1이므로 소액암 기준인 가입금액의 10%만 지급 가능하다" 며 소액암으로 종결하려고 했습니다.

● 검토 과정

조직검사결과지를 확인한 결과, 병리 소견은 Carcinoid tumor 로 기재되어 있었습니다. Ki-67 index와 mitotic count 수치 도 함께 확인해 해당 병변의 성질을 객관적으로 정리했습니다.

여기에 진단 시점의 질병분류 기준을 적용하여, 해당 종양이 형태학적 분류상 악성 행동양식에 해당한다는 점을 손해사정 의견서로 제출 했습니다.

● 최종 결과

회사 심사부서는 조직검사결과지 소견과 분류 기준 앞에서 기존 방침을 유지하지 못했고, 의뢰인은 소액 제시 금액이 아닌 가입금액 100% 전액을 수령 하셨습니다.

감정적인 항의는 한 번도 필요하지 않았습니다.

철저한 검토가 청구의 시작입니다.

보상 현장에서 소비자가 겪는 가장 큰 손실은 '준비 없는 청구'와 '무조건적인 동의'에서 나옵니다.

담당자의 설명은 보험사의 심사 기준일 뿐, 약관의 최종 해석이 아닙니다.

카르시노이드종양은 코드 한 줄과 "작고 순하다"는 설명만으로 권리를 접을 사안이 아닙니다.

의무기록 사본과 조직검사결과지만 준비해 주시면, 임상병리사의 의학적 지식과 손해사정 실무 경험을 바탕으로 지급 가능성을 즉시 확인해 드리겠습니다.