얼굴 흉터 추상장해 후유장해, 병원 가기 전에 이 순서부터 지켜야 합니다

사고로 얼굴이 찢어져 봉합을 받고 나면, 실밥을 뽑자마자 진단서부터 받으러 가시는 분들이 많습니다. 그런데 이 순서가 한 번 뒤집히면, 받을 수 있었던 보험금이 3분의 1로 줄거나 아예 부지급 으로 끝납니다.

결론부터 말씀드립니다. 얼굴 흉터 추상장해 후유장해는 상처 자국이 남았다는 사실이 아니라, 약관에 적힌 길이와 면적 기준에 맞춰 언제 어떤 방식으로 측정되어 기록되었는지로 결정 됩니다.

임상병리사 면허를 보유한 손해사정사로서 실무에서 확인한 순서를 그대로 정리 해 드립니다.

핵심 요약 내용

첫째, 자국이 남았다는 사실만으로는 지급되지 않습니다. 충분한 치료를 거친 뒤에도 남는 상태인지, 증상이 고정된 시점을 기준 으로 판단합니다.

둘째, 진단서를 받는 일보다 기록과 담보 확인이 먼저 입니다. 치료 경과 자료와 가입 담보, 가입 시기를 정리하지 않으면 기준을 충족하고도 지급이 막힙니다.

셋째, 안면부·머리·목은 각각 별개의 판정부위이며, 같은 판정부위 안의 여러 반흔은 길이나 면적을 합산해 평가 할 수 있습니다.

1. 진단서를 먼저 받으면 왜 손해를 볼까요?

약관은 이 항목을 "성형수술을 시행한 후에도 영구히 남게 되는 상태" 로 정의합니다. 치료가 진행 중인 단계의 상처 자국은 애초에 평가 대상이 아니라는 뜻입니다.

봉합 직후에는 흉터가 붉고 두껍게 도드라져 실제보다 커 보입니다. 반대로 시간이 지나면서 옅어지거나 폭이 줄어드는 경우도 많습니다.

그래서 실무에서는 사고 일로부터 최소 6개월 이상 충분한 치료를 거친 뒤, 더 이상 의미 있는 호전을 기대하기 어려운 시점에 평가를 진행 합니다. 이 시점을 증상이 고정된 때 라고 합니다.

여기서 한 가지 짚고 갈 점이 있습니다. 회사 측이 요구하는 "성형수술을 받아 보라" 는 말과, 약관이 말하는 "성형수술 후에도 남는 상태" 는 전혀 다른 이야기입니다.

약관은 이미 받은 치료의 결과를 보고 판단하라는 뜻이지, 앞으로 받을지도 모를 수술 가능성만으로 인정을 미루라는 뜻이 아닙니다. 이 구분이 뒤에 나올 방어 논리의 출발점이 됩니다.

2. 첫 번째 순서, 사고 직후 기록부터 남겨야 합니다

가장 먼저 해야 할 일은 진단이 아니라 기록입니다. 이 단계에서 놓친 자료는 6개월 뒤에 되살릴 방법이 없습니다.

● 병원 초진 기록과 수술기록

봉합 부위와 봉합 길이, 층별 봉합 여부(진피 봉합 포함), 감염이나 변연절제 시행 여부가 적혀 있는지 확인하십시오. 초기 손상 깊이는 나중에 영구성을 판단하는 근거 가 됩니다.

● 시기별 사진

사고 직후, 실밥 제거 직후, 3개월, 6개월 시점의 정면과 측면 사진을 남기십시오. 조명과 각도를 매번 비슷하게 맞춰 두시면 시간이 지나도 상태가 거의 변하지 않았다는 점 을 보여 주기 좋습니다.

● 치료 경과 자료

레이저 시술 횟수와 날짜, 흉터 연고 처방 내역, 재생 치료 영수증을 모아 두십시오. "충분히 치료했는데도 남았다" 는 사실을 숫자로 보여 주는 자료입니다.

실무에서 가장 아쉬운 경우가 레이저를 열 번 넘게 받고도 영수증을 버린 분들입니다. 치료 횟수가 입증되지 않으면 회사 측은 곧바로 "치료가 부족했다"는 논리 로 들어옵니다.

3. 두 번째 순서, 내 계약의 담보와 가입 시기를 확인합니다

기준을 따지기 전에 청구할 담보가 있는지부터 봐야 합니다. 담보가 없으면 아무리 기준을 충족해도 지급되지 않습니다.

● 상해 후유장해 담보

교통사고, 낙상, 개물림, 화상처럼 급격하고 우연한 외래의 사고로 생긴 경우에 청구 합니다. 사고와 결과 사이의 인과관계 자료가 함께 필요합니다.

● 질병 후유장해 담보

갑상선이나 피부 종양 수술처럼 질병 치료 과정에서 절개 자국이 남은 경우입니다. 이때는 상해 담보로는 청구되지 않으므로, 질병 담보 가입 여부를 반드시 별도로 확인하셔야 합니다.

● 가입 시기

2018년 4월 이후 신계약에는 개정된 약관 분류표가 적용 됩니다. 그 이전 계약은 판정 기준과 표현이 다를 수 있으므로, 현재 표만 보고 금액을 단정하면 안 됩니다.

보험금 계산 구조는 단순합니다. 가입 금액 × 지급률이며, 5%와 15%는 세 배 차이 입니다.

가입 금액이 2억 원이라면 5%는 1,000만 원 , 15%는 3,000만 원 입니다. 이 2,000만 원의 차이 때문에 회사 측이 계측값에 집요하게 문제를 제기하는 것입니다.

참고로 개인보험은 AMA 방식 으로 평가하지만, 자동차사고나 배상책임 사고는 맥브라이드 방식 을 주로 씁니다. 맥브라이드에는 외모의 추상 항목 자체가 없어 국가배상법 시행령 별표2(신체장해의 등급과 노동력상실률표)를 준용 합니다.

그리고 개인보험은 약관에 정해진 금액을 지급하고, 배상책임은 실제 손해액을 산정하는 구조입니다. 성격이 다른 보상이므로 두 곳에 각각 청구 하실 수 있습니다.

4. 세 번째 순서, 약관 기준을 평가 방식으로 옮겨 적습니다

이제 얼굴 흉터 추상장해 후유장해의 판정 기준을 봅니다. 약관에서 말하는 외모는 얼굴, 머리, 목을 뜻하며 눈·코·귀·입이 얼굴에 포함 됩니다.

[판정부위별 기준 정리]

구분 / 약간의 추상 (5%) / 뚜렷한 추상 (15%)

● 안면부

→ 손바닥 크기 1/4 이상 / 손바닥 크기 1/2 이상

→ 길이 5cm 이상 반흔 / 길이 10cm 이상 반흔

→ 지름 2cm 이상 조직함몰 / 지름 5cm 이상 조직함몰

→ 코의 1/4 이상 결손 / 코의 1/2 이상 결손

● 머리

→ 손바닥 크기 1/2 이상의 반흔 및 모발 결손 / 손바닥 크기 이상의 반흔 및 모발 결손

→ 머리뼈의 손바닥 크기 1/2 이상 손상 및 결손 / 머리뼈의 손바닥 크기 이상 손상 및 결손

● 목

→ 손바닥 크기 1/2 이상 / 손바닥 크기 이상

여기서 손바닥 크기는 임의의 표현이 아니라 정해진 수치입니다. 손가락을 제외한 크기로, 12세 이상은 8×10cm, 6~11세는 6×8cm, 6세 미만은 4×6cm를 적용합니 다.

그리고 실무에서 결과를 가장 많이 뒤집는 조항이 두 가지 있습니다.

첫째, 다발성 반흔의 합산입니다.

같은 판정부위 안에 여러 개가 있으면 길이 또는 면적을 합산해 평가할 수 있습니다.

둘째, 판정부위에 걸친 경우의 산정입니다 .

반흔이 안면부와 머리 또는 목에 걸쳐 있다면, 머리나 목 부분의 길이 또는 면적의 1/2을 안면부 쪽에 더해 산정합니다.

병원에 가시기 전에 이 두 조항을 미리 정리해 두시는 편이 좋습니다. 각 반흔의 길이가 개별로만 적히고 합산값이 빠지면, 접수 단계에서 곧바로 기준 미달 통보가 나옵니다.

순서를 바꾸기 전이라면 아직 늦지 않았습니다

얼굴 흉터 추상장해 후유장해에서 소비자가 겪는 가장 큰 손해는 부지급 자체가 아니라, 잘못 발급된 서류 한 장이 기록으로 굳어 버리는 일 입니다. 한 번 제출된 진단서는 나중에 불리한 자료 로 되돌아옵니다.

지금 실밥을 뽑은 지 얼마 되지 않으셨다면, 진단서를 서둘러 받기보다 치료 경과와 사진부터 정리하시는 편이 유리합니다.

이미 통보를 받으셨다면 어떤 방식으로 측정되었는지, 합산이 검토되었는지부터 확인해 보십시오.

의무기록 사본과 자국이 확인되는 사진만 준비해 주시면, 약관 기준에 부합하는지와 어느 순서로 진행해야 하는지를 즉시 검토해 드리겠습니다.