i25.1 관상동맥 죽상경화증 진단비, 지금 청구하면 십중팔구 거절당하는 이유

가슴이 조여오는 통증으로 심장 CT를 찍고, 서류에 I25.1 코드가 찍혀 나오면 대부분 안심하고 곧바로 보험사에 접수부터 하십니다.

그런데 며칠 뒤 돌아오는 답변은 "혈관이 50% 이상 막히지 않아 지급이 어렵다" 는 부지급 통보인 경우가 훨씬 많습니다.

결론부터 말씀드립니다. 서류가 잘못된 것이 아니라, 아무 준비 없이 접수한 순서가 잘못된 것 입니다.

판독지와 의무기록에 이미 적혀 있는 근거를 먼저 정리한 뒤 청구하면 결과는 충분히 달라질 수 있습니다.

핵심 요약 내용

첫째, I25.1은 약관상 허혈성심장질환 분류표에 포함되는 질병이며, 약관 어디에도 혈관이 몇 퍼센트 막혀야 한다는 조건은 없습니다.

둘째, 법원은 심근허혈이 확인되지 않더라도 약관이 정한 분류 체계에 해당하는 확정 진단을 받았다면 지급 사유가 발생한다고 판단 했습니다.

셋째, 협착률 50%는 보험사 내부 지침일 뿐이므로, 판독지와 의무기록에 이미 적혀 있는 근거를 먼저 정리한 뒤 접수 해야 합니다.

1. 왜 그냥 접수하면 십중팔구 거절당할까요?

임상병리사 면허를 보유한 신체손해사정사로서 현장에서 보면, 관상동맥 죽상경화증(I25.1) 부지급 사유는 거의 세 가지로 압축 됩니다.

① "협착률이 50% 미만이라 경미하다"

판독지에 mild(경미한)라는 단어가 있거나 좁아진 정도가 20~40% 수준이면, 보험사는 자체 심사 지침을 근거로 "질병이 아니라 나이 들면 생기는 노화 현상" 이라고 정리해 버립니다.

② "조영술을 하지 않아 확진으로 볼 수 없다"

고해상도 CT만으로도 판독이 가능한데도, 침습적인 카테터 검사 기록이 없다는 이유로 객관성을 부정하는 방식 입니다.

③ "당사 자문 결과 단순 흉통에 해당한다"

현장심사에서 의료자문 동의서를 받아낸 뒤, 연계 병원 자문의 소견으로 원인 불명의 흉통(R07) 쪽으로 결론을 돌려 부지급을 정당화합니다.

여기에 가입 후 얼마 지나지 않아 서류를 넣으셨다면 고지의무 위반 조사 가 함께 붙습니다. 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 병력이 있는 분들이 특히 이 단계에서 발목을 잡힙니다.

2. 약관에는 협착률 기준이 정말 없을까요?

가입하신 상품의 허혈성심장질환 분류표를 직접 펼쳐 보시면 답이 나옵니다.

특별약관은 보장 대상을 "협심증, 급성심근경색증, 속발성심근경색증, 기타 급성허혈성심장질환, 만성 허혈성심장질환으로 분류되는 질병" 으로 정의하고 있습니다.

그리고 한국표준질병사인분류(KCD)를 펼쳐 보면, 만성 허혈성심장병(I25) 안에 죽상경화성 심장질환(I25.1)이 들어 있고 여기에 관상동맥 죽상경화증, 죽종, 경화증, 그리고 관상동맥질환이 모두 포함 되어 있습니다.

지급 요건도 "의료기관의 의사가 병력과 검사 결과를 종합하여 확정한 경우" 라고만 적혀 있습니다. 혈관이 50% 이상 막혀야 한다거나, 심근허혈이 증명되어야 한다는 단서 조항은 단 한 줄도 없습니다.

약관에 없는 내부 지침을 근거로 보상을 제한하려면, 계약 체결 당시 그 내용을 중요한 사항으로 설명했어야 합니다.

약관의 뜻이 모호할 때는 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 작성자 불이익의 원칙(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항) 이 바로 이 지점에서 힘을 발휘합니다.

3. 법원은 이 다툼을 어떻게 판단했을까요?

이 쟁점을 정면으로 다룬 하급심 판결이 있습니다. 울산지방법원 2020. 11. 26. 선고 2019나1633 판결입니다.

● 사건 개요

피보험자는 2006년 가입한 계약을 유지하던 중, 상복부 불쾌감과 어지러움으로 병원에 입원해 관상동맥조영술을 받았습니다.

검사 결과를 바탕으로 담당 의사는 병명을 '관상동맥질환(경도)' , 코드는 I25.1로 최종 진단 했습니다.

이후 허혈성심질환 진단비 4,000만 원(최초계약 2,000만 원 + 갱신계약 2,000만 원)을 청구했습니다.

● 보험사 주장

퇴원요약지에 심혈관조영술과 심전도 검사상 특이 소견이 없다고 기재되어 있으므로 허혈성심질환으로 확진되었다고 볼 수 없다는 논리였습니다.

즉 '해당 질환에 해당할 뿐 허혈성심질환 확진을 받은 것은 아니다' 라는 주장이었습니다.

● 진료기록 감정 및 사실조회 결과

1심 감정 회신은 "의학적으로 허혈성 심질환으로 단정할 수 없으나 관상동맥질환(I25.1)으로 확진할 수 있다" 는 취지였고, 만성 허혈성심장질환 코드가 해당 질환의 코드로도 중복 사용되고 있으므로 확진으로 사용 가능하다는 내용이 함께 담겼습니다.

항소심 사실조회 결과는 더 명확했습니다.

"심장허혈이 확인되지 않았으므로 허혈성심장질환으로 단정할 수는 없으나, I25.1(coronary artery disease, minimal)에 해당할 수 있어 분류기호로 사용할 수 있다. 다만 위 진단명이 심근허혈이 있다는 뜻은 아니며, I25는 경미한 관동맥질환과 같이 심근허혈과 관련 없는 질병도 포함하고 있다 " 는 회신이었습니다.

● 법원의 판단

법원은 보험사의 항소를 기각했습니다.

약관은 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 하고, 그 뜻이 명확하지 않을 때는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원 판례(2006다72093, 2010다45777)를 그대로 적용 했습니다.

보험사의 주장은 약관을 가입자에게 불리하게 해석하는 것이어서 받아들일 수 없다고 못 박았습니다.

정리하면 이렇습니다. 심근허혈이 확인되지 않더라도, 약관이 정한 분류 체계에 해당하는 확정 진단을 받았다면 지급 사유가 발생한다는 뜻입니다.

4. 접수 전에 반드시 확보해야 할 자료는 무엇일까요?

부지급 통보를 받은 뒤에 뒤늦게 자료를 모으는 것과, 처음부터 갖춰서 내는 것은 결과가 다릅니다.

병원 원무과에서 아래 서류를 먼저 발급받아 내용을 확인해 보십시오.

① 심장 CT 또는 조영술 판독지

숫자만 보지 마시고 다음 표현이 있는지 확인하십시오.

→ Atherosclerotic plaque, Soft plaque 등 죽상경화반의 존재

→ 좌전하행지(LAD), 좌회선지(LCx), 우관상동맥(RCA)별 협착 부위와 수치

→ Coronary Calcium Score(석회화 점수)

좁아진 정도가 20~30%로 낮더라도, 플라크가 실제로 관찰되고 석회화 점수가 함께 확인된다면 이는 노화가 아니라 이미 병변이 존재한다는 객관적 기록입니다.

② 증상이 기록된 의무기록지

건강검진에서 우연히 발견된 것과, 흉통이나 호흡곤란을 호소해 내원 한 것은 무게가 완전히 다릅니다. 초진 차트에 어떤 증상으로 왔는지 적혀 있어야 합니다.

③ 약물 처방 내역

항혈소판제나 스타틴 계열 약제가 처방되어 복용 중 이라면, 치료가 필요한 상태라는 사실이 처방전으로 증명됩니다.

④ 기저질환 관련 검사 수치

고혈압, 당뇨, 이상지질혈증이 있다면 혈액검사 결과지 를 함께 챙기십시오. 고위험군에서 확인된 혈관 내 병변은 단순 노화로 치부할 수 없다는 근거가 됩니다.

서두르기 전에, 서류부터 다시 펼쳐 보십시오

같은 소견을 받고도 어떤 분은 전액을 받고 어떤 분은 거절 통보로 끝납니다. 차이는 질병의 무게가 아니라, 무엇을 갖춰서 언제 냈느냐에 있습니다.

이미 부지급 통보를 받으셨거나 현장심사 안내를 받으셨다면, 아직 늦지 않았습니다.

죽상경화증 관련 검사결과지와 의무기록 사본만 준비해 주시면, 임상병리사의 의학적 지식과 손해사정 실무 경험을 바탕으로 지급 가능성을 즉시 확인해 드리겠습니다.