지급 내역 · 처리 사례
실제로 받아낸 보험금
보험사 지급내역서와 처리 과정을 개인정보 없이 공개합니다.
지급 내역
결과는 지급내역서와 합의서로 보여드립니다.
실제 처리한 건의 보험사 지급내역서, 입금내역, 교통사고 합의서입니다. 성명·증권번호·계좌·날짜 등 개인정보와 특정 가능한 정보는 모두 가렸습니다.
공개 내역서
49장
지급 · 합의 건수
39건
지급 · 합의 합계
17억 4,292만 원
합의금 산출내역서
합의서
1차 지급내역
2차 지급 상세내역
지급 예정 안내
지급 안내
지급 완료
지급 안내
단체보험 지급
지급확인서
지급상세내역
입금내역
지급내역
지급 상세내역
지급 완료 안내
세부 산정내역
입금내역
지급상세내역
지급 안내
지급사실 안내
지급 처리 안내
지급내역
최종 지급액
1차 지급 안내
2차 지급 안내
담보별 상세내역
지급 안내
지급내역
입금내역
지급 금액 내역
지급 안내
합의서
지급설명서
지급 안내
지급설명서
지급 안내
지급내역
입금내역
지급 안내
지급 안내
산출내역
처리정보
지급내역 안내
담보별 지급내역
지급내역 (앱)
지급 안내
지급 안내
손해사정서
지급안내문위 금액은 공개한 내역서와 합의서에 적힌 지급액·합의금의 합계이며, 보험사가 지급을 결정하거나 당사자가 합의한 결과입니다. 사안마다 약관·가입 시점·의무기록이 다르므로 개별 사안의 결과를 보장하지 않습니다. 이미지를 누르면 크게 보실 수 있습니다.
처리 사례
결과보다 먼저, 어떤 논리로 뒤집었는지를 보여드립니다.
보험사가 무엇을 근거로 거절했고, 그에 대해 무엇을 다시 확인했는지를 그대로 적었습니다. 비슷한 통보를 받으셨다면 참고가 되실 겁니다.
질병 · 진단비2026.07
'양성종양'으로 부지급된 뇌하수체선종(D35.2)을 암진단비로 인정받은 사례
- 보험사 주장
- 진단서 코드가 D35.2 양성신생물이므로 암진단비 지급 대상이 아니다
- 쟁점
- 약관상 암의 진단 확정 기준이 주치의가 부여한 코드인지, 병리 전문의의 현미경 검사 소견인지
- 검토 내용
- 조직검사결과지에서 'Pituitary neuroendocrine tumor(PitNET)' 표현을 확인하고, WHO 2021년 개정 분류를 근거로 형태학적 악성 소견을 정리. 종양의 위치상 불완전 절제 가능성과 잔존 종양의 재발 위험을 의무기록으로 함께 입증
- 결과
- 암진단비 5,000만 원 + 암수술비 200만 원 전액 지급
- 참고
- 같은 쟁점으로 5,000만 원 · 2,350만 원 · 1,500만 원 건도 각각 지급 결정
질병 · 진단비2026.02
협착률 10%를 이유로 거절된 허혈성심장질환 진단비(I25.1)를 받은 사례
- 보험사 주장
- 관상동맥 협착률이 50% 미만이라 의미 있는 허혈성 심장질환으로 보기 어렵다
- 쟁점
- 약관에 없는 협착률 50% 기준을 부지급 근거로 삼을 수 있는지
- 검토 내용
- 약관이 요구하는 것은 전문의의 확진과 객관적 검사 소견의 종합 판단뿐임을 확인. 흉통의 원인, 조영술 판독 소견, 처방된 치료제의 의학적 이유, 향후 진행 위험을 정리한 주치의 추가 소견서를 확보해 함께 제출
- 결과
- 별도 의료자문 없이 진단급여금 7,008만 원 전액 지급
상해 · 후유장해2025.08
'재활로 호전될 수 있다'며 보류된 척수손상 고도후유장해를 인정받은 사례
- 보험사 주장
- 재활치료로 상태가 호전될 수 있고, 진단서와 의무기록 내용이 일치하지 않는다
- 쟁점
- ADL 평가와 관절운동제한 평가 중 어느 기준으로 볼 것인지, 장해 상태의 영구성
- 검토 내용
- 이동·배변배뇨·착탈의 등 ADL 항목의 제한을 먼저 입증하고, 양측 고·슬·족관절의 운동제한 평가를 보조 근거로 함께 제시. MMT 검사와 근전도, 신경과 소견서로 영구성을 뒷받침
- 결과
- 80% 고도후유장해 인정 · 6,033만 원 전액 지급
질병 · 진단비2025.10–11
D39.19 경계성으로 소액만 나오던 난소 종양을 C56 기준으로 재평가받은 사례
- 보험사 주장
- 진단서 코드가 D39 경계성종양이므로 소액암 진단비만 지급
- 쟁점
- 조직검사의 경계성종양(Borderline tumor) 소견을 KCD 기준에서 악성으로 볼 수 있는지
- 검토 내용
- 조직검사결과지의 'Borderline tumor' 소견을 KCD 8차 개정 기준과 대조하고, 난소 경계성종양의 악성 잠재성을 손해사정서로 정리해 제출
- 결과
- C56 기준으로 재평가 · 진단·수술·입원 및 보험료 환급 포함 1억 1,693만 원 지급
상해 · 후유장해2026.09
'각도가 경미하다'며 15%를 주장한 흉추 압박골절 후유장해를 30%로 인정받은 사례
- 보험사 주장
- 척추 변형 각도가 경미하므로 약간의 기형(15%)에 해당한다
- 쟁점
- 남은 척추 변형이 뚜렷한 기형 기준인 15° 이상인지
- 검토 내용
- 주치의가 발급한 장해진단서(뚜렷한 기형 30%)의 측정값과 근거를 정리해, 보험사의 약간의 기형 주장에 대응
- 결과
- 진단받은 뚜렷한 기형 30% 지급률 그대로 인정
질병 · 진단비2024.12
위의 양성신생물(D13.1)로 부지급된 위선종을 제자리암으로 인정받은 사례
- 보험사 주장
- D13.1은 위의 양성신생물이며 약관상 제자리암(D00~D09)에 해당하지 않는다
- 쟁점
- 진단서의 코드와 조직검사의 병리 소견 중 무엇을 기준으로 볼 것인지
- 검토 내용
- 조직검사결과지의 'Tubular adenoma with high grade dysplasia' 소견이 갖는 임상적 의미를 정리하고, 고등급 이형성증이 형태학적 분류상 제자리암에 대응함을 KCD·WHO 기준으로 입증
- 결과
- 제자리암 진단비 3,000만 원 + 수술비 50만 원 + 지연이자 지급
질병 · 진단비2025.12
'증상이 미미한 기저세포암'이라며 20%만 지급하려 한 건을 전액 받은 사례
- 보험사 주장
- 약관상 증상이 미미한 기저세포신생물은 일반암에서 제외되므로 진단비의 20%만 지급
- 쟁점
- '증상이 미미한'의 기준이 약관에 없는 상태에서 침윤 깊이를 어떻게 볼 것인지
- 검토 내용
- 조직검사결과지의 진피 심부·피하조직 침윤 소견을 확인하고, 이는 단순 표피 병변이 아님을 정리. 기준이 불명확한 약관 문언은 작성자에게 불리하게 해석해야 한다는 원칙과 유사 분쟁조정례를 함께 제시
- 결과
- 일반암 진단비 1,300만 원 전액 지급
질병 · 진단비2025.06
PUNLMP 소견으로 소액암만 받은 방광 종양(D41.4)을 일반암으로 정리한 사례
- 보험사 주장
- 조직검사상 PUNLMP는 경계성종양이므로 소액암 진단비만 지급 대상
- 쟁점
- 계약 시점의 분류 기준을 적용할 수 있는지
- 검토 내용
- 가입 시점이 2008년 4월 이전임을 확인하고, 당시 KCD 3차 및 WHO 분류에서 동일 병변이 방광의 악성 신생물로 분류되었던 사실을 자료로 입증
- 결과
- 일반암 기준 진단비 2,000만 원 + 수술비 500만 원 지급
질병 · 진단비2025.01
제자리암 100만 원만 지급됐던 폐 병변(D02.2)을 일반암으로 재청구한 사례
- 보험사 주장
- 현행 분류 기준상 D02.2 제자리암이므로 제자리암 진단비만 해당
- 쟁점
- 가입 당시(2012년) 약관과 현행 분류 기준 중 무엇을 적용할 것인지
- 검토 내용
- 2015년 WHO 개정으로 폐선암이 세분화되기 전에는 해당 병변이 하나의 진단명으로 통칭되며 악성으로 분류되었던 점을 확인하고, 가입 당시 약관 기준으로 해석해야 함을 손해사정서로 정리
- 결과
- 일반암 진단비 2,000만 원 지급
질병 · 진단비2025.01
조직검사에 침윤 기재가 없다며 감액하려 한 성문암(C32.0) 진단비 사례
- 보험사 주장
- 조직검사결과지에 침윤 여부가 명확히 기재되지 않아 제자리암(D02)으로 볼 여지가 있다
- 쟁점
- 침윤 기재가 없다는 사정만으로 제자리암으로 분류할 수 있는지
- 검토 내용
- 결과지에 병변이 상피층에 국한된다는 언급도, 제자리암이라는 표현도 없다는 점을 지적하고, 침윤성 암과 제자리암의 감별 기준을 의학 문헌과 유사 사례로 정리
- 결과
- 일반암 진단비 2,000만 원 전액 지급
질병 · 진단비2026.03
'행동양식 불명' 기준으로 636만 원이 지급된 뒤 2,226만 원이 추가된 사례
- 보험사 주장
- 병리 진단이 행동양식 불명에 해당하여 해당 기준으로 지급
- 쟁점
- 병리 진단명을 종양형태분류표에 대조했을 때 도출되는 행동양식
- 검토 내용
- 1차 지급 후 병리 진단명과 분류기호를 다시 대조해, 악성신생물 기준 적용이 타당함을 정리해 재검토 요청
- 결과
- 보름 만에 같은 보험사가 기준을 변경 · 2,226만 원 추가 지급
상해 · 후유장해2025.02–08
'예방 목적'이라며 거절된 BRCA 양측난소절제술의 후유장해를 인정받은 사례
- 보험사 주장
- BRCA 고위험군에 대한 예방적 장기 절제는 후유장해로 보지 않는다
- 쟁점
- 위험감소 목적의 절제술을 약관상 치료 목적으로 볼 수 있는지
- 검토 내용
- NCCN 가이드라인상 위험감소난소난관절제술의 치료적 성격을 정리하고 주치의 상세 소견서를 확보. 관련 학회 자료와 심사평가 기준, 분쟁조정례를 종합한 손해사정서를 제출
- 결과
- 질병후유장해 50% 인정 · 보험사 5곳 합계 1억 15만 원 지급
질병 · 진단비2025.01
'입원 필요 없음' 자문으로 거절된 아쿠아블레이션 실손의료비 사례
- 보험사 주장
- 당일 퇴원이 가능한 시술이므로 입원 치료로 볼 수 없다
- 쟁점
- 시술의 의학적 필요성과 입원 요건의 충족 여부
- 검토 내용
- 전립선 용적과 증상 점수가 가이드라인상 적응증에 해당함을 확인하고, 척추마취 시행·도뇨관 유지·6시간 이상 경과 관찰 사실을 의무기록으로 정리해 서면감정 진행
- 결과
- 청구금액 전액 결정 · 1,339만 원 지급
상해 · 후유장해2025.08
'길이 단축이 없다'며 거절된 손가락 절단 후유장해를 인정받은 사례
- 보험사 주장
- 2018년 4월 이후 약관 적용 대상이며 수지 길이 단축이 확인되지 않는다
- 쟁점
- 골편 소실만으로는 인정되지 않는 약관에서 길이 단축을 어떻게 입증할 것인지
- 검토 내용
- 영상 자료를 근거로 길이 단축 사실을 정리하고, 약관의 '한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 뼈 일부를 잃었을 때' 조항을 적용. 주치의 소견을 보완 자료로 제시
- 결과
- 지급률 5% 인정 · 650만 원 지급
교통사고2023.06
보험사가 500만 원을 제시한 교통사고 합의금을 재산정한 사례
- 보험사 주장
- 치료 종결 기준으로 합의금 500만 원 제시
- 쟁점
- 후유장해 평가가 가능한 부상인지, 상실수익액을 어떻게 산정할 것인지
- 검토 내용
- 발목 관절 강직 등 잔존 증상으로 운동범위 제한 장해를 주장해 노동능력상실률을 인정받고, 상실수익액·핀 제거비용·흉터 치료비·휴업손해·위자료를 항목별로 재산정
- 결과
- 노동능력상실률 14% 인정 · 합의금 2,250만 원 수령
위 사례는 실제 처리한 건을 개인 식별정보 없이 정리한 것입니다. 사안마다 약관·가입 시점·의무기록이 다르므로 개별 사안의 결과를 보장하지 않으며, 검토 결과 실익이 없다고 판단되면 그대로 말씀드립니다.
지금 받은 통보, 근거부터 확인해 보세요.
상담은 무료이며, 가능성이 낮으면 낮다고 말씀드립니다.