D37.5 직장 신경내분비종양 암진단비, 0.2cm·침윤 없음·등급 미정 — 불리해 보이는 결과지로 3,030만 원이 나온 이유

진단서에 D37.5가 적혀 있어도, 조직검사결과지에 Neuroendocrine tumor가 기재돼 있다면 일반암 진단비를 청구할 수 있습니다. 크기가 아무리 작고 침윤이 없어도 마찬가지입니다.

이번 글은 크기 0.2cm, 침윤 없음, 등급 미정이라는, 얼핏 보면 불리한 숫자만 모인 결과지를 다룹니다. 이 결과지로 3,030만 원이 지급됐습니다. 숫자 하나하나가 왜 결론을 바꾸지 못하는지 차례로 짚어 보겠습니다.

결과지의 DIAGNOSIS, 이 열여섯 줄이 전부입니다

대장내시경에서 발견된 직장 병변을 내시경 점막절제로 떼어낸 건입니다. 조직검사결과지의 진단 항목은 아래와 같습니다.

진단명은 셋째 줄 Neuroendocrine tumor 하나입니다. 그 아래 열세 줄은 이 종양이 얼마나 크고 얼마나 퍼졌는지를 적은 세부 소견입니다.

보험사가 감액 근거로 드는 것은 대부분 이 세부 소견입니다. 그런데 약관이 일반암 여부를 묻는 곳은 세부 소견이 아니라 진단명입니다.

같은 결과지, 읽는 순서가 다릅니다

소액 지급 안내가 나오는 건을 보면, 결과지를 아래에서 위로 읽은 경우가 많습니다. 크기가 작고, 침윤이 없고, 등급이 낮다는 숫자를 먼저 모은 뒤 "그러니 경계성"이라는 결론으로 올라가는 방식입니다.

약관이 정한 순서는 반대입니다. 먼저 진단명이 무엇인지 확정하고, 그 진단명이 분류표에서 어디에 속하는지를 봅니다. 세부 숫자는 그다음 이야기입니다.

아래에서는 보험사가 짚기 쉬운 숫자 네 개를 하나씩 확인해 보겠습니다.

숫자 ① Size 0.2 × 0.1cm

가장 먼저 눈에 들어오는 숫자입니다. 2mm도 안 되는 크기라 "이 정도는 암으로 볼 수 없다"는 말이 나오기 쉽습니다.

하지만 암 진단비 약관에는 크기 기준이 없습니다. 약관은 병리 전문의가 조직을 현미경으로 본 소견으로 암을 확정하도록 정하고 있을 뿐, 몇 cm 이상이어야 한다는 조건을 두지 않습니다.

신경내분비종양은 현재 분류 기준에서 크기와 관계없이 악성으로 봅니다. 0.2cm든 2cm든 진단명이 같으면 분류도 같습니다.

게다가 직장 신경내분비종양은 내시경 검사가 늘면서 1cm 미만의 작은 크기로 발견되는 경우가 대부분입니다. 크기를 기준으로 삼는다면 대다수가 소액으로 끝나야 한다는 이상한 결론이 됩니다.

숫자 ② 침윤 'not identified', 절제연 'free from tumor'

림프관, 정맥, 신경 주위 침윤이 모두 확인되지 않았고 절제면에도 종양이 남지 않았습니다. 환자에게는 가장 반가운 소견입니다.

그런데 보험사 입장에서는 "전이 위험이 없으니 악성이 아니다"라는 논리로 이어지기도 합니다. 여기서 구분해야 할 것은 예후와 분류는 다른 질문이라는 점입니다.

침윤이 없다는 것은 치료가 잘 끝났고 예후가 좋다는 뜻입니다. 종양의 성격이 악성인지 아닌지는 진단명이 결정합니다.

숫자 ③ Grade·Ki-67 'PENDING'

이 결과지에서 가장 특이한 부분입니다. 등급과 Ki-67 지수가 'PENDING(추후 결과 참조)'으로 비어 있습니다.

"등급도 안 나왔는데, 이 상태로 청구해도 되나요?"

됩니다. 신경내분비종양은 등급이 1이든 2이든 형태분류상 같은 악성 범주에 들어갑니다. 등급은 종양이 얼마나 빨리 자라는지를 나눌 뿐, 악성 여부를 가르지 않습니다.

참고로 이 결과지의 유사분열 수는 10고배율 시야당 1개 미만이었습니다. 저등급일 가능성이 높다는 뜻이지만, 그렇다고 결론이 달라지지는 않습니다.

숫자 ④ invades submucosa

침범 깊이는 점막하층까지로 적혀 있습니다. 이 한 줄은 또 다른 감액 논리를 미리 막아 줍니다.

상품에 따라 '대장점막내암'을 유사암으로 따로 정해 두는 경우가 있습니다. 약관은 대장점막내암을 대체로 점막하층까지는 침범하지 않은 상태로 정의합니다.

이 결과지는 점막하층 침범이 명시돼 있어 그 정의에도 들어가지 않습니다. 결과지를 읽을 때 진단명 다음으로 확인하는 줄이 바로 이 침범 깊이입니다.

결국 남는 한 줄: Neuroendocrine tumor

네 개의 숫자를 지우고 나면 남는 것은 진단명 한 줄입니다. 이 진단명을 KCD 종양형태분류에 대조하면 행동양식은 악성(/3)으로 연결됩니다.

과거 결과지에는 같은 계열의 종양이 Carcinoid tumor(유암종)로 적힌 경우도 있습니다. 표현만 다를 뿐 확인하는 방법은 같습니다.

결과지에 /3이 직접 찍혀 나오지는 않습니다. 진단명을 분류표에 대조해 도출하는 값이고, 그 대조를 근거와 함께 문서로 정리하는 것이 손해사정서의 역할입니다.

실제 지급 3,030만 원

결과지의 진단명을 분류 기준과 대조해 일반암 진단비로 청구했고, 보험사 한 곳에서 3,030만 원이 지급됐습니다.

같은 금액을 유사암 지급률 10~20%로 계산하면 303만~606만 원입니다. 결과지는 같아도, 어느 줄을 기준으로 읽느냐에 따라 이만큼 차이가 납니다.

이런 건에서 손해사정서에 담는 내용은 크게 세 가지입니다.

• 결과지 진단명 원문과 검체 정보
• 그 진단명을 KCD 종양형태분류에 대조한 결과
• 크기·침윤·등급 같은 세부 소견이 행동양식 분류와 무관하다는 정리

세 번째가 특히 중요합니다. 보험사가 드는 반론이 대부분 세부 숫자에서 나오기 때문에, 그 숫자들이 왜 결론을 바꾸지 못하는지를 먼저 정리해 두면 심사가 진단명으로 돌아옵니다.

"진단서를 C20으로 고쳐 와야 하나요?"

반드시 그럴 필요는 없습니다. 작은 직장 신경내분비종양은 병원 관행상 진단서에 D37.5가 붙는 경우가 많고, 코드를 바꿔 주지 않는 병원도 많습니다.

약관은 암의 확정을 진단서 코드가 아니라 병리 전문의의 조직 소견으로 정합니다. 그래서 진단서는 그대로 두고, 조직검사결과지와 분류 기준으로 판단을 받는 방식이 일반적입니다.

"내시경으로 다 떼어냈고 추가 치료도 없는데요?"

그래도 청구할 수 있습니다. 진단비는 치료를 얼마나 받았는지가 아니라 진단이 확정됐는지에 대해 지급되는 담보입니다.

수술 없이 내시경 절제로 끝났다는 사실은 결과가 좋았다는 뜻일 뿐, 진단비 판단에는 영향을 주지 않습니다.

이미 소액으로 정리됐다면

지급이 끝났다고 검토가 닫히지는 않습니다. 보험금 청구권의 소멸시효는 진단일로부터 3년이고, 이미 받은 금액과 정당한 금액의 차액을 다시 청구하는 것은 별개의 문제입니다.

여러 보험사에 가입돼 있다면 계약마다 따로 판단을 받습니다. 한 곳에서 소액으로 끝났더라도, 같은 결과지 한 장으로 나머지 계약을 같은 기준으로 다시 볼 수 있습니다.

일반암으로 보기 어려운 경우

• 결과지 진단명이 신경내분비종양이 아니라 선종(adenoma)이나 과형성 용종인 경우
• 조직검사 없이 내시경 소견만 있는 경우
• 암 진단비 담보가 없거나, 가입 후 면책기간·감액기간 중 진단된 경우
• 같은 계약에서 암진단비를 이미 최초 1회 받은 경우

이런 경우라면 상담에서도 실익이 없다고 그대로 말씀드립니다. 반대로 결과지에 Neuroendocrine tumor가 분명히 적혀 있는데 소액으로 끝났다면, 그때가 다시 확인해 볼 시점입니다.

청구 전에 챙길 서류

• 조직검사결과지(병리보고서) — DIAGNOSIS 항목 전체
• 내시경 시술기록과 진단서 (D37.5가 적혀 있어도 그대로)
• 등급이 PENDING이었다면 추가 면역염색 결과지
• 보험사의 지급 또는 부지급 안내문

정리

D37.5 직장 신경내분비종양 암진단비는 결과지의 세부 숫자가 아니라 진단명 한 줄에서 결론이 납니다. 크기, 침윤, 등급은 예후를 말해 줄 뿐 분류를 바꾸지 않습니다.

소액 지급 안내를 받으셨거나 결과지의 숫자 때문에 청구를 망설이고 계시다면, 결과지와 안내문을 준비해 연락 주십시오. 어느 줄에서 판단이 갈렸는지 확인해 드립니다. 상담은 무료입니다. 전화 010-2754-1552 또는 카카오톡으로 문의하실 수 있습니다.