척추압박골절 후유장해, 각도 몇 도가 지급률 15%와 30%를 가릅니다

수술 없이 보조기를 차고 치료가 끝난 척추압박골절도, 척추체에 변형이 남았다면 상해후유장해 보험금 대상입니다. 약관은 수술을 했는지가 아니라 뼈에 무엇이 남았는지를 봅니다.

그리고 그 '남은 것'을 숫자로 바꾸는 과정에서 결과가 크게 갈립니다. 같은 골절이라도 어느 시점에 찍은 어떤 영상으로, 어느 기준점을 잡아 재느냐에 따라 지급률 단계가 바뀝니다.

약관은 수술 여부를 묻지 않습니다

척추압박골절은 원통형 척추체의 앞쪽이 눌려 쐐기 모양으로 주저앉는 골절입니다. 뼈는 붙어도 한 번 낮아진 높이와 꺾인 정렬은 대부분 원래대로 돌아오지 않습니다.

장해분류표는 이 상태를 기형장해로 평가합니다. 수술로 척추를 고정했다면 운동장해로 평가하고, 둘 다 해당하면 더 높은 쪽 하나를 적용합니다.

2018년 4월 이후 표준약관 기준 지급률은 이렇습니다.

• 척추에 심한 기형 — 50%
• 척추에 뚜렷한 기형 — 30%
• 척추에 약간의 기형 — 15%
• 척추에 심한 운동장해 40% · 뚜렷한 운동장해 30% · 약간의 운동장해 10%

상해후유장해 가입금액이 1억 원이라면 약간의 기형만 인정돼도 1,500만 원, 뚜렷한 기형이면 3,000만 원입니다. 단계 하나가 1,500만 원 차이입니다.

등급을 가르는 두 숫자 — 변형 각도와 압박률

기형장해는 두 가지 수치로 판정합니다.

첫째는 척추가 굽은 각도입니다. 골절로 척추가 앞으로 꺾인 정도(후만)와 옆으로 휜 정도(측만)를 콥(Cobb) 방법으로 잽니다. 후만 35° 이상 또는 측만 20° 이상이면 심한 기형, 후만 15° 이상 또는 측만 10° 이상이면 뚜렷한 기형입니다.

둘째는 척추체의 압박률입니다. 골절된 척추체의 앞쪽 높이가 위아래 정상 척추체에 비해 얼마나 낮아졌는지를 비율로 봅니다.

아래 사례처럼 각도 몇 도 차이로 단계가 갈리는 경우가 많습니다. 15°를 넘느냐 못 넘느냐가 15%와 30%를 가릅니다.

같은 골절, 다른 숫자 — 어디서 달라지나

① 어느 시점의 영상인가

압박골절은 뼈가 붙는 동안에도 조금씩 더 주저앉는 경우가 있습니다. 사고 직후 영상보다 수개월 뒤 영상에서 압박률과 변형 각도가 더 크게 나오는 일이 드물지 않습니다. 장해 평가는 증상이 고정된 뒤, 통상 사고일로부터 6개월이 지난 시점을 기준으로 합니다.

② 무엇과 비교했는가

압박률은 '정상 높이'를 무엇으로 잡느냐에 따라 달라집니다. 바로 위 척추체인지, 바로 아래 척추체인지, 둘의 평균인지. 기준점을 어디에 두느냐에 따라 같은 사진에서 몇 %씩 차이가 납니다.

③ 어떤 영상인가

누워서 찍은 CT·MRI와 서서 찍은 X-ray는 척추에 걸리는 하중이 달라 수치가 다르게 나옵니다. 평가에 쓰인 영상이 무엇인지, 다른 영상과 비교해 봤는지 확인해야 합니다.

④ 한 마디인가, 여러 마디인가

두 마디 이상 골절됐다면 어느 마디를 기준으로, 어떤 방식으로 평가했는지도 확인해야 합니다. 평가 대상을 어떻게 잡느냐에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.

"수술도 안 했는데 정말 수천만 원이 나오나요?"

가장 많이 받는 질문입니다. 답은 수술 여부와는 관계가 없다입니다.

보험사가 "보존적 치료로 끝난 경미한 골절"이라는 표현을 쓰더라도, 장해분류표에는 수술 여부가 기준으로 들어 있지 않습니다. 영상에 남은 변형이 기준을 충족하면 지급 대상이고, 충족하지 못하면 아닙니다. 그 판단은 말이 아니라 측정값으로 합니다.

보험사가 주로 드는 감액 사유

골다공증 기여도

고령이거나 골밀도 수치가 낮으면 "원래 뼈가 약해서 생긴 골절"이라며 일정 비율을 깎자고 합니다. 이때는 먼저 가입하신 약관에 기왕증·기여도 감액 조항이 있는지부터 확인해야 합니다. 조항이 없다면 감액의 근거가 없고, 조항이 있더라도 사고의 외력과 골절 양상에 비추어 기여 정도는 다퉈볼 여지가 있습니다.

한시장해

"영구적인 변형이 아니다"라며 한시장해로 낮추는 경우입니다. 장해가 5년 이상 지속될 것으로 보는 한시장해는 해당 지급률의 20%만 인정됩니다. 주저앉은 척추체의 높이는 다시 자라 회복되는 성질의 것이 아니라는 점을 영상과 주치의 소견으로 정리해야 합니다.

자체 의료자문

보험사 자문의가 각도나 압박률을 더 작게 재서 기준 미달이라고 회신하는 경우입니다. 의료자문 동의서에 서명하기 전에, 어떤 영상을 누가 어떤 방법으로 측정할지부터 확인하시는 것이 좋습니다.

실제 처리 사례 — "각도가 경미하다"며 15%를 주장한 흉추 골절

흉추 골절(S22.070) 이후 보존적 치료를 마친 건입니다.

보험사는 척추의 변형 각도가 경미하다며 약간의 기형 15%로 보고 지급하겠다는 입장이었습니다. 쟁점은 하나였습니다. 남은 변형이 15° 이상이냐, 미만이냐.

15° 이상이면 뚜렷한 기형 30%, 미만이면 약간의 기형 15%입니다. 각도 몇 도가 지급률을 두 배로 가르는 자리였습니다.

주치의가 발급한 장해진단서는 뚜렷한 기형 30%였습니다. 진단서에 적힌 측정값과 그 근거를 정리해 보험사의 15% 주장에 대응했고, 최종적으로 진단받은 30% 지급률이 그대로 인정됐습니다.

청구 전에 확인할 것

• 사고일로부터 6개월이 지났는지 — 증상이 고정되기 전의 평가는 낮게 나오기 쉽습니다
• 장해진단서에 측정값이 구체적으로 적혔는지 — 압박률 몇 %, 각도 몇 °, 측정 방법과 기준 척추체
• 측정에 쓴 영상이 무엇인지 — 촬영일과 촬영 자세
• 가입 약관의 시점 — 2018년 4월 이전 약관은 장해분류 기준이 다릅니다
• 청구 기한 — 보험금 청구권은 3년이 지나면 소멸합니다. 다만 기산점은 사안마다 달라, 오래전 사고라도 먼저 확인해 보실 만합니다

정리

척추압박골절 후유장해는 수술을 했느냐가 아니라 무엇이 남았느냐의 문제이고, 그 '남은 것'은 측정 방법에 따라 한 단계씩 달라집니다.

반대로 다시 재도 기준에 미치지 못하는 경우도 분명히 있습니다. 그럴 때는 그렇다고 말씀드립니다. 장해진단서와 영상 판독지를 가지고 계시다면, 지금 수치가 어느 단계에 해당하고 다시 볼 여지가 있는지부터 확인해 드리겠습니다.