뇌하수체선종 암진단비, 진단서가 D35.2 양성이어도 지급되는 이유

진단서에 D35.2(뇌하수체의 양성 신생물)가 적혀 있어도, 수술 후 조직검사결과지에 PitNET(뇌하수체 신경내분비종양) 소견이 있다면 뇌하수체선종 암진단비는 다시 검토할 수 있습니다. 약관이 암의 진단 확정 기준으로 삼는 것은 진단서의 코드가 아니라 병리 전문의의 조직검사 소견이기 때문입니다.

제가 처리한 같은 쟁점의 4건은 모두 지급 결정이 났고, 합계는 1억 4,095만 원입니다. 어떤 근거로 결론이 바뀌었는지 순서대로 정리합니다.

선종이 '신경내분비종양'으로 다시 분류됐습니다

뇌하수체선종(pituitary adenoma)은 오랫동안 양성 종양으로 분류됐습니다. 한국표준질병·사인분류(KCD)에서도 D35.2, 양성 신생물 자리에 있습니다.

그런데 2021년 WHO 중추신경계종양 분류 5판과 2022년 내분비·신경내분비종양 분류 5판은 이 종양을 뇌하수체 신경내분비종양(PitNET)으로 부르기 시작했습니다. 다른 장기의 신경내분비종양과 같은 틀로 본 것입니다.

이름만 바뀐 것이 아닙니다. 종양학 국제질병분류(ICD-O)의 행동양식 부호도 양성을 뜻하는 8272/0에서 악성을 뜻하는 8272/3으로 바뀌었습니다.

약관은 코드가 아니라 조직검사 소견을 봅니다

암보험 약관의 진단 확정 조항은 대체로 비슷합니다. 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 등의 현미경 소견을 기초로 진단해야 한다고 정해 둡니다.

그래서 출발점은 주치의가 진단서에 적은 D35.2가 아니라, 결과지에 적힌 병리 진단명입니다. 결과지에 PitNET이 적혀 있다면 그 진단명이 현재 분류 기준에서 어디에 속하는지부터 따져야 합니다.

참고로 결과지에 행동양식 부호가 직접 찍혀 나오지는 않습니다. 병리 진단명을 종양 형태분류와 대조해야 도출되고, 이 대조 과정을 근거 자료로 정리하는 것이 검토의 핵심입니다.

결과지에서 먼저 확인할 문구

조직검사결과지는 대부분 영문으로 적혀 있습니다. 진단명 줄에 아래 표현이 있는지부터 보시면 됩니다.

• Pituitary neuroendocrine tumor 또는 PitNET
• Pituitary adenoma/PitNET처럼 옛 이름과 새 이름을 함께 적은 경우
• PIT1, TPIT, SF1 같은 전사인자 면역염색 결과 (WHO 5판이 종양 계통을 나누는 기준입니다)

임상병리사로서 결과지를 직접 읽어 보면, 같은 종양이라도 병원마다 적는 방식이 조금씩 다릅니다. 표현이 애매하다면 판독한 병리과에 확인하는 것부터 시작합니다.

"진단서가 D35.2인데, 정말 암진단비가 나오나요?"

가장 많이 받는 질문입니다. 보험사도 처음에는 대부분 같은 이유로 거절합니다. 진단서 코드가 양성이고, 임상적으로도 천천히 자라는 종양이라는 것입니다.

아래 문서가 답이 됩니다. 진단명 칸에는 '뇌하수체의 양성 신생물'이 그대로 적혀 있는데, 산정 내역에는 암진단비 5,000만 원과 암수술비 200만 원이 들어가 있습니다.

진단서 코드를 바꾸지 않았는데도 암 기준으로 지급됐습니다. 결론을 바꾼 것은 결과지와 그 해석 근거였습니다.

같은 쟁점으로 실제 지급된 4건

• 5,200만 원 — 진단서 D35.2를 그대로 둔 채 지급된 건입니다. 결과지의 PitNET 소견과 WHO 분류 개정에 더해, 종양 위치상 완전 절제가 어려워 재발 위험이 남는다는 점을 의무기록으로 정리했습니다. 암진단비 5,000만 원과 암수술비 200만 원이 지급됐습니다.
• 5,045만 원 (생명보험) — 부지급 통보를 받은 건입니다. 같은 근거로 재검토를 요청해 암진단비 5,000만 원 전액이 지연이자와 함께 지급됐습니다.
• 2,350만 원 — 병리과 자문으로 형태학적 분류를 다시 확인해 C75.1(뇌하수체의 악성 신생물)이 적용됐습니다. 진단비 2,000만 원, 수술비 300만 원, 입원비 50만 원입니다.
• 1,500만 원 — 코드 변경 없이 결과지의 PitNET 표현만으로 진단급여금 전액이 인정됐습니다.

보험사가 주로 드는 반론

"KCD에서는 여전히 D35.2, 양성입니다." 약관의 진단 확정 기준은 병리 소견입니다. 분류 개정 이후 병리 진단명이 가리키는 행동양식을 자료로 제시해 답합니다.

"임상 경과가 양성입니다." 약관은 종양이 얼마나 빨리 자라는지가 아니라 진단 확정 당시의 병리 소견을 요건으로 봅니다. 여기에 잔존 종양과 재발 위험에 관한 의무기록을 더하면 반론이 줄어듭니다.

"의료자문 결과 양성으로 판단됩니다." 자문에 동의하기 전에 어떤 자료로 무엇을 묻는지 범위부터 확인하셔야 합니다. 질문이 어떻게 짜이느냐에 따라 답이 달라지기 때문입니다.

이런 경우는 쟁점이 달라집니다

• 수술 없이 약물치료나 경과관찰만 해서 조직검사결과지가 없는 경우
• 결과지에 PitNET이나 신경내분비 표현 없이 adenoma만 적힌 경우 (판독 병리과에 추가 소견을 먼저 확인해야 합니다)
• 가입 후 면책기간이나 감액기간 안에 진단받은 경우

청구 전에 준비할 서류

• 조직검사결과지(병리보고서) — 가장 중요합니다
• 수술기록지와 퇴원요약지
• 진단서 (D35.2가 적혀 있어도 그대로 제출합니다)
• 가입 당시 약관 중 암의 정의와 진단 확정 조항
• 보험사의 부지급 또는 소액 지급 안내문

보험금 청구권의 소멸시효는 3년입니다. 이미 거절 통보를 받으셨더라도 기간 안이라면 다시 검토할 수 있습니다.

정리

뇌하수체선종 암진단비는 진단서 코드가 아니라 결과지의 병리 진단명에서 출발해야 합니다. 다만 결과지와 약관을 대조해 근거가 서지 않는다면, 저는 그 경우에도 그대로 말씀드립니다.

조직검사결과지와 보험사 안내문을 가지고 계시다면, 어느 지점에서 결론이 갈렸는지 확인해 드리겠습니다. 상담은 무료입니다. 전화 010-2754-1552 또는 카카오톡으로 연락 주십시오.