BRCA(브라카) 유전자 돌연변이 양측난소절제술 후유장해, 'Z40.0 예방적 수술' 코드에도 보험사 5곳이 50%를 인정한 이유

BRCA 유전자 변이로 양측 난소를 절제했다면, 수술 사유가 '예방적 수술(Z40.0)'로 분류되더라도 후유장해보험금을 다시 검토할 수 있습니다. 약관이 묻는 것은 수술을 한 이유보다 수술 뒤 무엇이 영구히 남았는지이기 때문입니다.

실제로 지급 사유에 Z40.0이 그대로 적힌 상태에서 보험사 5곳이 모두 질병후유장해를 지급했고, 합계는 1억 15만 원이었습니다. 어떻게 이 결론에 이르렀는지 순서대로 짚어 보겠습니다.

보험사가 '예방 수술'을 이유로 드는 논리

거절 논리는 단순합니다. 절제한 난소에 병변이 없었으니, 질병이 남긴 장해가 아니라 스스로 선택한 수술의 결과라는 것입니다.

진단서나 청구 서류에 Z40.0, 즉 '악성 신생물에 관련된 위험요인에 대한 예방적 수술' 코드가 붙으면 이 주장은 더 단단해 보입니다. 많은 분들이 이 코드를 보고 청구를 포기하십니다.

약관이 실제로 묻는 것: 무엇을 잃었는가

장해분류표는 장해를 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 기능상실 상태로 정의합니다. 그리고 비뇨생식기 장해의 '심한 장해(지급률 50%)'에 양쪽 난소를 모두 잃었을 때를 명시해 두었습니다.

양측 난소 절제로 생식 기능과 여성호르몬 기능이 사라졌다면, 이는 회복될 수 없는 영구적 상태입니다. 장해의 결과 자체는 다툼의 여지가 거의 없습니다. 잃은 장기가 다시 생기지 않으므로, 관절 장해처럼 오랜 기간 경과를 지켜본 뒤 평가해야 하는 유형도 아닙니다.

그래서 실제 쟁점은 하나로 좁혀집니다. 이 절제가 질병과 무관한 선택이었는지, 질병 치료 과정의 일부였는지입니다.

'예방'과 '치료'의 경계를 가르는 자료

BRCA 변이가 확인된 유방암 환자에게 난소 절제는 막연한 예방이 아닙니다. NCCN 가이드라인은 BRCA 변이 보유자에게 위험감소 난소난관절제술(RRSO)을 표준 권고로 제시하고 있습니다.

이미 유방암을 진단받고 치료 중이었다면, 이 수술은 그 치료 계획 안에서 결정된 것입니다. 이를 보여주는 자료는 다음과 같습니다.

• 유전자 검사 결과지 — BRCA1·BRCA2 병적 변이 확인
• 유방암 진단·치료 기록 — 수술이 치료 계획의 연장선에서 결정됐다는 흐름
• 주치의 소견서 — 수술을 권고한 의학적 이유와 유방암 치료와의 관계
• 수술기록지와 병리결과지 — 양측 난소가 모두 절제됐다는 사실

실제 사례: 지급 사유는 Z40.0, 결과는 50%

유방암 치료 중 BRCA 변이가 확인돼 양측 난소난관절제술을 받은 분의 건이었습니다. 개인보험과 단체보험을 합쳐 다섯 곳에 가입돼 있었고, 일부 보험사는 '예방 목적'을 들어 지급을 거절했습니다.

유전자 변이 결과와 유방암 치료 경과, 가이드라인, 주치의 소견을 하나의 흐름으로 정리해 다시 검토를 요청했습니다. 그 결과 다섯 곳 모두 질병후유장해 50%를 인정했습니다.

눈여겨볼 점은, 지급 안내문에 적힌 지급 사유가 여전히 Z40.0 예방적 수술이라는 것입니다. 코드가 바뀌어서가 아니라, 그 코드로도 장해 요건이 충족된다는 점이 받아들여진 것입니다.

• 보험사 A — 25,109,026원 (질병후유장해 2,500만 원 + 지연이자)
• 보험사 B — 5,000,000원
• 보험사 C — 42,724,749원 (지연이자 포함)
• 보험사 D — 12,319,904원
• 보험사 E (단체보험) — 15,000,000원
• 합계 100,153,679원

"폐경 후에 받은 수술이라 기능 상실이 아니라던데요?"

보험사가 자주 덧붙이는 반론입니다. 이미 폐경이었으니 잃은 기능이 없다는 것입니다.

하지만 표준약관 장해분류표는 심한 장해를 '양쪽 난소를 모두 잃었을 때'로 정할 뿐, 나이나 폐경 여부로 구분하지 않습니다. 난소는 폐경 뒤에도 호르몬을 일부 만들어 내는 기관이라, 의학적으로도 '잃은 것이 없다'고 단정하기 어렵습니다.

"의료자문에 동의해 달라고 하는데요?"

동의하기 전에 어떤 자료로 무엇을 묻는지부터 확인하십시오. '예방 목적이었는가'만 묻는 자문이라면 결론은 대부분 정해져 있습니다.

유방암 치료 경과와 가이드라인이 함께 검토되도록 자료를 먼저 정리해 두는 것이, 자문 결과를 바꾸는 가장 현실적인 방법입니다.

"보험 하나만 청구하면 되지 않나요?"

아닙니다. 질병후유장해는 보험마다 따로 지급되는 정액 담보라서, 가입한 보험을 모두 확인해야 합니다. 이 사례도 다섯 곳을 빠짐없이 청구했기에 합계가 1억 원을 넘었습니다.

특히 회사에서 가입해 준 단체보험은 본인도 잊고 계신 경우가 많습니다. 상품에 따라서는 일정 지급률 이상의 장해가 인정되면 보험료 납입면제가 함께 적용되기도 합니다.

이런 경우는 다시 따져봐야 합니다

• 한쪽 난소만 절제한 경우 — 50% 항목이 아니라 다른 지급률을 검토해야 합니다
• 가입한 상품에 질병후유장해 담보가 없는 경우
• 가입 직후 면책기간이나 감액기간 안에 수술한 경우

정리

BRCA(브라카) 유전자 돌연변이 양측난소절제술 후유장해는 수술 코드가 아니라 남은 상태와 수술에 이른 경위로 판단됩니다. 다만 자료를 대조해 근거가 서지 않는다면, 그 경우에도 그대로 말씀드립니다.

거절 통보를 받으셨거나, 가입한 보험이 몇 개인지조차 정리가 안 되어 있다면 증권과 수술 기록을 준비해 연락 주십시오. 상담은 무료입니다. 전화 010-2754-1552 또는 카카오톡으로 문의하실 수 있습니다.