D13.1 위선종 제자리암진단비, 결과지의 'high grade' 한 단어가 3,061만 원이 된 과정

내시경으로 위선종을 떼어냈고 진단서에 D13.1(위의 양성 신생물)이 적혀 있더라도, 조직검사결과지에 high grade dysplasia(고등급 이형성)가 있다면 제자리암진단비를 다시 검토할 수 있습니다. 같은 용종을 두고 진단서와 결과지가 서로 다른 기준으로 쓰이기 때문입니다.

실제로 이 소견 하나로 제자리암진단비 3,000만 원, 제자리암수술비 50만 원, 지연이자까지 3,061만 원이 지급된 건이 있습니다. 결론이 어디서 갈렸는지 순서대로 짚어 보겠습니다.

같은 용종, 두 개의 서류가 다른 말을 합니다

위선종을 떼어내면 서류가 두 장 나옵니다. 주치의가 쓰는 진단서와 병리과가 쓰는 조직검사결과지입니다.

진단서는 질병코드로 말합니다. 위선종은 대개 D13.1, '양성'으로 적힙니다.

결과지는 세포의 모양으로 말합니다. 같은 선종이라도 low grade(저등급)인지 high grade(고등급)인지가 적히고, 보험금은 바로 이 한 단어에서 갈립니다.

결과지는 대부분 영문입니다. 진단명 줄에서 아래 표현을 찾아보십시오.

• high grade dysplasia 또는 high-grade adenoma
• 고도 이형성, 고등급 선종 (국문으로 적힌 경우)
• 'Tubular adenoma with high grade dysplasia'처럼 선종 이름 뒤에 등급이 붙은 경우

high grade는 왜 제자리암과 같은 칸에 들어갈까

위장관 종양을 나누는 국제 기준인 비엔나 분류는 점막에 생긴 종양을 단계별로 묶습니다. 저등급 선종은 3단계, 고등급 선종·이형성은 4단계에 들어갑니다.

중요한 것은 4단계에 함께 묶인 진단입니다. 비엔나 분류는 고등급 선종과 비침윤 암종, 즉 제자리암을 같은 4단계로 분류합니다. 의학적으로 같은 치료 방침을 따르는 묶음이라는 뜻입니다.

종양 형태분류에서도 고등급 선상피내 신생물은 행동양식 /2, 제자리에 해당합니다. 다만 결과지에 이 부호가 직접 적혀 나오지는 않습니다. 병리 진단명을 형태분류표와 대조해야 도출되고, 그 대조를 근거로 정리하는 것이 검토의 핵심입니다.

실제 지급 사례

건강검진 내시경에서 위 용종이 발견돼 절제한 건이었습니다. 진단서 병명은 '위의 양성 신생물(D13.1)'이었습니다.

조직검사결과지에는 'Tubular adenoma with high grade dysplasia'가 적혀 있었습니다. 진단서만으로 청구하면 질병수술비 정도로 끝날 수 있는 상황이었습니다.

그래서 결과지의 고등급 소견이 형태분류상 제자리암에 해당한다는 점을 기준 자료와 함께 정리해 청구했습니다. 진단서 코드는 바꾸지 않았습니다.

보험사는 진단명을 D00.2 위의 제자리암종으로 정리해 지급했습니다. 진단비 3,000만 원, 수술비 50만 원에 지연이자 116,318원이 더해져 최종 30,616,318원입니다.

보험사가 주로 드는 반론

"진단서 코드가 D13.1, 양성입니다." 암보험 약관은 대체로 병리 전문의의 조직검사 소견을 진단 확정의 기준으로 둡니다. 출발점은 진단서의 코드가 아니라 결과지의 병리 진단명입니다.

"고등급 이형성은 제자리암이 아닙니다." 비엔나 분류가 둘을 같은 4단계로 묶고, 형태분류상 행동양식도 제자리에 해당한다는 점을 자료로 제시합니다. 결과지 문구와 분류 기준을 나란히 놓는 것이 가장 설득력이 있습니다.

"의료자문을 받아보겠습니다." 동의하기 전에 어떤 자료로 무엇을 묻는지 범위부터 확인하십시오. 질문이 어떻게 짜이느냐에 따라 답이 달라집니다.

"지연이자는 왜 붙었나요?"

약관에는 보험금을 지급해야 하는 기한이 정해져 있습니다. 조사가 필요하다는 이유로 그 기한을 넘기면, 넘긴 기간만큼 이자를 더해 지급해야 합니다.

이 건도 심사가 길어지면서 이자가 붙었습니다. 금액보다 중요한 것은, 늦어진 이유가 보험사 쪽 검토였다는 사실이 지급 내역에 남는다는 점입니다.

"이미 수술비만 받고 끝났는데요?"

다시 볼 수 있습니다. 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이고, 이미 받은 수술비와 제자리암진단비는 별개의 담보입니다.

수술비만 받으셨다면 결과지를 먼저 확인해 보십시오. high grade가 적혀 있는데 진단비가 빠졌다면, 그 차이를 따로 청구할 수 있습니다.

이런 경우는 결론이 달라집니다

• 결과지에 low grade만 있는 경우 — 제자리암 주장이 어렵습니다
• 가입한 상품에 제자리암 진단비 담보 자체가 없는 경우
• 가입 직후 면책기간이나 감액기간 안에 진단받은 경우

청구 전에 챙길 서류

• 조직검사결과지(병리보고서) — high grade 문구 확인
• 내시경 시술기록과 진단서 (D13.1이 적혀 있어도 그대로)
• 가입한 보험의 약관 중 제자리암의 정의와 진단 확정 조항
• 보험사의 지급 또는 부지급 안내문

정리

D13.1 위선종 제자리암진단비는 진단서 코드가 아니라 결과지의 등급 한 단어에서 출발합니다. 다만 결과지와 약관을 대조해 근거가 서지 않는다면, 그 경우에도 그대로 말씀드립니다.

결과지 문구가 어떤 의미인지, 내 보험에 해당 담보가 있는지 확인이 필요하시면 결과지와 증권을 준비해 연락 주십시오. 상담은 무료입니다. 전화 010-2754-1552 또는 카카오톡으로 문의하실 수 있습니다.