손가락 절단 후유장해, '길이 단축 없음' 거절을 뒤집은 엑스레이 판독 기준

기계에 끼이거나 문에 찧여 손끝을 다쳤는데 "손가락 길이의 단축이 확인되지 않아 후유장해에 해당하지 않는다"는 안내를 받으셨다면, 엑스레이부터 다시 보셔야 합니다. 2018년 4월 이후 약관에서 자주 쓰이는 거절 사유지만, 영상에서 단축이 확인되면 결론이 바뀝니다.

실제로 같은 사유로 거절됐던 검지 끝마디 골절 건은 영상 비교로 단축을 확인해 청구한 지급률 5%를 그대로 인정받았습니다. 판단 기준을 순서대로 정리합니다.

지급률은 관절선 하나를 기준으로 나뉩니다

약관 장해분류표는 손가락 장해를 절단 위치로 먼저 나눕니다. 기준이 되는 관절은 엄지는 지관절, 나머지 네 손가락은 제1지관절(근위지관절)입니다.

• 이 관절을 포함해 몸쪽에서 절단됐다면 '손가락을 잃었을 때' — 엄지 15%, 그 밖의 손가락 하나마다 10%
• 이 관절보다 손끝 쪽에서 뼈 일부가 절단됐다면 '손가락뼈 일부를 잃었을 때' — 엄지 10%, 그 밖의 손가락 하나마다 5%

같은 검지라도 어느 항목으로 정리되느냐에 따라 지급률이 두 배 차이 납니다. 손끝 마디만 다친 경우는 대부분 두 번째 항목으로 평가됩니다. 그래서 이 항목에 해당하느냐가 곧 지급 여부를 가릅니다.

2018년 4월 이후 가입이라면 '길이 단축'이 관건입니다

2018년 4월 개정된 장해분류표는 '손가락뼈 일부를 잃었을 때'에 단서를 붙였습니다. 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 손가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다는 것입니다.

개정 전 약관은 뼛조각이 떨어진 사실이 엑스선으로 명백하면 인정하는 구조였습니다. 개정 후에는 뼈가 실제로 짧아졌다는 것을 보여줘야 합니다. 가입 시점은 증권의 계약일로 확인하되, 갱신형이라면 갱신 당시 약관이 적용될 수 있어 함께 살펴야 합니다.

보험사가 거절할 때 드는 근거도 대부분 이 단서입니다. 그래서 다툼은 약관 해석보다 영상에서 단축을 어떻게 확인하느냐의 문제로 좁혀집니다.

판독지에서 먼저 볼 문구

영상 판독지는 영문으로 적히는 경우가 많습니다. 끝마디를 다쳤다면 아래 표현이 있는지부터 보십시오.

• tuft fracture — 끝마디뼈 끝부분의 골절
• bone loss, partial amputation — 뼈 일부 소실이나 부분 절단
• shortening — 길이 단축

판독지에 'fragment(골편)'만 있고 소실이나 단축 표현이 없다면, 보험사는 골편만 떨어진 상태로 봅니다. 이때는 판독지 문구에 머물지 말고 영상 자체를 반대쪽과 비교해 단축 여부를 확인해야 합니다.

실제 사례: '단축 없음'으로 거절된 검지 끝마디 골절

오른손 검지 끝마디뼈(원위지골)의 개방성 골절 건이었습니다. 뼈 끝부분이 일부 떨어져 나갔지만, 진단서에는 '개방성 골절'만 적혀 있었습니다.

보험사 주장: 2018년 4월 이후 약관이 적용되고 손가락 길이의 단축이 확인되지 않으므로, '손가락뼈 일부를 잃었을 때'에 해당하지 않는다.

쟁점: 골편만 떨어진 상태인지, 뼈 일부가 소실돼 길이가 짧아진 상태인지.

검토 내용: 사고 직후 영상과 치료가 끝난 뒤 영상을 나란히 놓고, 다치지 않은 왼손 검지와 비교했습니다. 끝마디뼈 끝부분이 소실돼 길이가 짧아진 점을 정리하고 주치의 소견으로 보완했습니다.

결과: '한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때' 조항이 적용돼 청구한 지급률 5%가 그대로 인정됐습니다.

"뼈가 다 붙었는데도 청구가 되나요?"

됩니다. 약관이 보는 것은 뼈가 붙었는지가 아니라 잃은 부분이 남았는지입니다. 골절이 아물어도 소실된 끝부분은 다시 자라지 않아 길이 차이가 그대로 남습니다.

반대로 떨어진 골편이 제자리에 붙어 길이가 그대로라면, 2018년 이후 약관에서는 이 항목으로 인정받기 어렵습니다. 이 경우는 운동 제한이 남았는지를 따로 봐야 합니다.

봉합·접합이 잘 됐다면 운동 범위를 확인하십시오

손가락을 살렸더라도 관절이 굳었다면 '뚜렷한 장해를 남긴 때'로 평가받을 수 있습니다. 엄지 외 손가락은 제1·제2지관절의 굽히고 펴는 범위를 합해 정상의 1/2 이하이거나, 중수지관절의 범위가 1/2 이하일 때 해당합니다.

지급률은 뼈 일부를 잃었을 때와 같습니다. 다만 절단은 상태가 바로 확정되는 반면, 운동 제한은 증상이 고정된 뒤 평가하므로 보통 사고 후 6개월 이상 지나 양쪽을 비교한 측정 결과를 갖춰야 합니다.

청구 전에 확인할 것

• 엑스레이·CT 원본 영상 CD — 사고 직후와 치료 종결 후 모두
• 다치지 않은 반대쪽 손가락과 비교할 수 있는 영상
• 가입 시점 (2018년 4월 전후로 인정 기준이 다릅니다)
• 여러 손가락을 다쳤다면 손가락마다 따로 평가됐는지
• 의료자문 동의서를 받았다면 서명 전에 자문 범위부터 확인

산재나 자동차보험으로 보상을 받았더라도, 개인 상해보험의 후유장해는 성격이 달라 따로 청구할 수 있습니다.

정리

손가락 절단 후유장해는 진단서의 병명보다 엑스레이가 무엇을 보여주느냐로 결론이 납니다. '길이 단축 없음' 통보를 받으셨다면 영상을 다시 판독해 볼 가치가 있습니다.

다만 영상에서 단축이 확인되지 않는다면 그 결과도 그대로 말씀드립니다. 거절 통보서와 영상 CD를 가지고 계시다면 어느 지점에서 판단이 갈렸는지 확인해 드리겠습니다. 상담은 무료입니다. 전화 010-2754-1552 또는 카카오톡으로 연락 주십시오.