보험계약 · 기타
손해사정 실무에서 정리한 글을 분야별로 모았습니다.
D02 폐의제자리암 암진단비, 소액으로 받고 끝낸 분들이 다시 청구하는 이유
건강검진에서 결절이 발견되어 절제 수술까지 마쳤는데, 진단서에는 D02가 적혀 나오는 경우가 많습니다. 그리고 며칠 뒤 "유사암에 해당하니 가입 금액의 10~20%만 지급됩니다" 라는 안내와 함께 일부 금액만 입금된 채 사건이 종결됩니다. 결론부터 말씀드립니다. 그 통…
i25.1 관상동맥 죽상경화증 진단비, 지금 청구하면 십중팔구 거절당하는 이유
가슴이 조여오는 통증으로 심장 CT를 찍고, 서류에 I25.1 코드가 찍혀 나오면 대부분 안심하고 곧바로 보험사에 접수부터 하십니다. 그런데 며칠 뒤 돌아오는 답변은 "혈관이 50% 이상 막히지 않아 지급이 어렵다" 는 부지급 통보인 경우가 훨씬 많습니다. 결론부터 말…
D43 성상세포종 암진단비, 소액만 받고 마무리하면 3년 뒤엔 되돌릴 수 없습니다
두통과 어지럼증으로 촬영한 MRI에서 뇌종양이 확인되어 개두술까지 받았는데, D43 이 적혔다는 이유로 가입금액의 10~20%만 입금 된 경우가 많습니다. 머리를 열고 종양을 떼어낸 환자와 가족 입장에서는 도저히 납득하기 어려운 통보입니다. 먼저 시간부터 확인하셔야 합…
N87.2 CIN3 자궁경부이형성 제자리암진단비, 수술까지 했는데 나만 못 받고 있는 건 아닐까?
건강검진 후 갑작스러운 수술 소식에 놀란 가슴을 쓸어내리기도 전에, 보험회사의 부지급 통보로 두 번 상처받는 분들이 많습니다. "원추절제술까지 받고 명백히 병변을 도려냈는데, 왜 내 보상금은 안 나오는 걸까?" 답답하실 겁니다. 결론부터 말씀드립니다. 의사가 발행한 서…
D05 유방 파제트병 암진단비 청구 전 반드시 확인해야 할 병리 소견과 실무 포인트
유두 주변에 가려움이나 진물이 생겨 단순 피부염인 줄 알고 연고만 바르다가, 조직검사 후 '제자리암' 이라며 진단서에 D05 코드가 찍혀 나오는 경우가 많습니다. "암세포가 기저막을 뚫지 않은 0기 초기 상태이니 수술만 잘 받으면 안심하라" 는 주치의의 말에 가벼운 마…
D35.0 갈색세포종 암진단비, 담당 의사도 모를 수 있는 진짜 보상 기준
힘든 수술을 버텨내고 한시름 놓으려던 찰나, 믿었던 보험사로부터 지급 거절 통보 를 받는다면 그 절망감은 말로 다 할 수 없을 것입니다. 특히 부신에 발생한 이 신경내분비 종양은 고혈압 위기와 극심한 대사 이상을 유발하는 치명적인 질환임에도, 주치의가 발급한 진단서에…
C56 난소의 악성신생물 암진단비, 의사가 암이라 확진해도 보험사가 거절하는 함정
주치의로부터 분명히 '암' 이라는 진단을 받고 수술까지 마쳤는데, 회사로부터 "해당 종양은 경계성 종양이므로 가입 금액의 일부만 지급하겠다" 는 일방적인 통보를 받으셨나요? 환자 입장에서는 C56 코드를 받고도, 정당한 보상조차 받지 못해 이중으로 고통받는 참담한 상황…
D01 대장점막내암 암진단비 청구 전, 서랍 속 '이 서류'부터 먼저 꺼내보세요
건강검진에서 우연히 발견해 떼어낸 용종. 수술은 무사히 끝났지만, 발급받은 진단서에는 알파벳 'D' 로 시작하는 제자리암 코드 가 적혀 있습니다. 안도감도 잠시, 서류를 접수하자 돌아오는 답변은 "약관 기준에 따라 10%~20% 수준의 소액 보상만 가능합니다" 라는 막…
보험 고지의무위반, 안 준다는 내 보험금 결국 받아내는 사람들의 특징
갑작스러운 '보험금 부지급 및 계약 해지 통보서' 를 받고 눈앞이 캄캄해지셨을 겁니다. "예전에 병원 한두 번 간 게 전부인데, 이게 왜 문제가 되나요?" 라며 억울함을 호소하는 분들이 매일같이 저를 찾아오시는데요. 결론부터 말씀드립니다. 회사 측의 일방적인 거절 통보…
D375 직장 신경내분비종양 암진단비, 거절 전화받기 전 반드시 챙겨야 할 서류 한 장
건강검진으로 대장내시경을 받던 중 직장 부위 작은 용종을 떼어냈고, 조직검사결과 '경계성종양' 이라며 진단서에 D375 코드가 찍혀 나오는 경우가 많습니다. "크기가 작고 착한 종양이라 간단히 제거했으니 안심하라" 는 주치의의 말에 가벼운 마음으로 청구하지만, 며칠 뒤…
C20 직장유암종 암진단비 청구 전 멈추세요, 수천만 원이 깎이는 가장 치명적인 실수입니다
건강검진 후 받아든 직장유암종 진단. 놀란 가슴을 쓸어내릴 새도 없이, 보험사에서는 "종양의 크기가 1cm 미만이라 단순 경계성 종양에 불과해 가입 금액의 10~20%만 지급 가능하다" 는 통보를 해옵니다. 결론부터 명확히 말씀드립니다. 서류에 경계성을 의미하는 D37…
D37.1 위장관기질종양(GIST), 가만히 있다가 암진단비 수천만 원 날리는 최악의 실수
건강검진 위내시경 중 우연히 발견된 위장관기질종양 . 수술 후 다행히 회복했지만, 돌아온 것은 보험사의 암진단비 삭감 통보 입니다. "해당 신생물은 악성 암이 아니라 경계성이기 때문에 일부만 지급됩니다." 이 말을 듣고 별다른 대응 없이 수긍하는 것이 가입자가 저지르는…
I67.8 뇌소혈관질환 진단비, 나만 못 받은 걸까? 억울한 면책을 막는 실무 가이드
건강검진이나 원인 모를 두통으로 MRI를 촬영한 후 해당 코드를 받고 보험금을 청구했지만, "단순 노화입니다" 혹은 "경미한 상태라 지급할 수 없습니다" 라는 답변을 듣고 억울함을 느끼는 분들이 많습니다. 주치의는 분명 치료가 필요하다고 판단하여 진단서를 발급했는데,…
D48 연골육종 삭감된 암진단비, 가입 시점과 병리 소견에 숨겨진 전액 보상의 열쇠
힘든 수술과 재활을 견뎌냈음에도, 보험사로부터 약속된 암진단비의 10% 내외인 소액만 지급 하겠다는 통보를 받고 망연자실한 분들이 많습니다. 주치의는 분명 뼈에 생긴 악성 종양 이라고 설명했는데, 정작 발행된 진단서에는 경계성종양(D48) 코드 가 적혀 있기 때문입니다…
C37 흉선종 암진단비, 수천만 원이 달라지는 조직검사결과지 속 핵심 단서 확인법
주치의로부터 분명히 악성 신생물을 뜻하는 C코드 를 진단받고 보험금을 청구했지만, "조직검사결과상 경계성 종양(D38.4)에 해당하므로 가입 금액의 10~20%만 지급 가능하다" 는 통보를 받으셨습니까? 수술의 고통이 가시기도 전에 거대 보험사의 자체적인 병리 해석과…
C88.4 위말트림프종 암진단비, 진단서보다 중요한 영어 단어 몇 줄이 수천만 원의 방향을 가릅니다
위내시경 중 우연히 발견된 종양. 의사가 발급한 진단서에는 분명 'C88.4' 라는 악성신생물(암) 코드 가 적혀 있습니다. 안도 반, 걱정 반으로 보험금을 청구하지만, 며칠 뒤 보상과 직원은 "조직검사결과상 암으로 보기 모호하여 제3기관 의료자문이 필요하다" 며 동의…